第二節 腫瘤的疾病經濟負擔
一、疾病經濟負擔的概念
疾病經濟負擔又稱為疾病費用或疾病成本（cost of illness，COD）是由于疾病、傷殘（失能）以及過早死亡給患者、家庭和社會帶來的經濟損失和資源消耗的總和。疾病成本是一種機會成本（opportunity cost），反映疾病給患者、家庭和社會帶來的負擔；但是，反過來如果能減少和消除疾病，社會也可以減少疾病成本，從而獲得社會效益。
按疾病對社會與人群的影響，疾病經濟負擔分為直接經濟負擔（direct economic burden）、間接經濟負擔（indirect economic burden）和無形經濟負擔（intangible economic burden）。實踐中常常使用到的是直接經濟負擔和間接經濟負擔。
（一）疾病的直接經濟負擔
生病就醫是有一定經濟能力的患者的一般需求行為，尤其是面臨腫瘤這樣的重癥疾病，即使是經濟支付能力有限的人群也會想方設法看病就醫。不論到哪一級醫療服務機構救治，患者及其家屬都會面臨經濟上的花費或者支出，從而造成直接的經濟消耗。
疾病的直接經濟負擔是指家庭和社會在防治疾病的過程中直接消耗的各種經濟資源。在實際研究中，不論是從醫療的視角還是從防病的視角，疾病的直接經濟負擔常常狹義地指為了尋求救治和為了治療疾病所產生的直接費用或資源消耗。測量時主要考慮兩個方面：①與疾病防治直接有關的衛生費用，如門診費、住院費、康復費、藥品費（包括處方要求的藥品和自購藥）、檢查治療費、預防費等防治疾病的費用；②為獲得衛生服務和防治疾病的支持性活動所產生的花費，如交通費、伙食費及營養費、住宿費及陪護人員費用等。
（二）疾病的間接經濟負擔
疾病狀況下不僅有求醫和購買衛生服務的支出負擔，還會給社會產出造成經濟損失。從嚴格的意義上講，疾病對社會產出的影響可以從幾個方面產生：包括患者本人工作時間減少或工作能力下降帶來的損失、陪護人員工作時間減少帶來的損失；還包括家務勞動損失，即非市場生產力損失；實際研究中由于精神損失和健康狀況不佳引起的工作效率下降是很難測量的，尤其是非計件工作，因此很少真正把這種損失列入計算，而主體是測算勞動時間減少所帶來的經濟損失。
疾病間接經濟負擔是指因病、傷殘（失能）以及過早死亡使有效勞動時間減少和勞動能力降低，從而引起社會和家庭目前價值和未來價值的損失。具體包括：①因疾病、傷殘和過早死亡所損失的工作時間，其損失的工作時間應是有效工作時間，因為只有有效工作時間才能創造經濟價值；②由于疾病和傷殘導致個人工作能力降低而造成的經濟損失，患者因病、傷殘、身體未能完全恢復工作能力，其創造的經濟價值必然減少；③病人的陪護人員和親友所損失的工作時間；④疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重的精神負擔等；有專家指出疾病間接經濟負擔還應考慮病人及家人在疾病過程中損失的閑暇時間的貨幣表達。
（三）疾病的無形經濟負擔
指因疾病、傷殘、過早死亡給單位、家庭、親友造成的心理上、精神上、生活上等各方面的壓力和負擔，使生活質量下降、工作效率降低而帶來的經濟損失。它很難計量，無法用貨幣來表示。
二、疾病經濟負擔的評價方法
疾病經濟負擔的評價是指采用客觀、定量的方法綜合評價疾病對社會和人群所造成的危害程度的大小，是在以往人群健康狀況評價基礎上的進一步深化和發展。評價疾病的經濟負擔，探討疾病經濟負擔的分布特點，以及影響疾病經濟負擔的各種因素，對于幫助衛生政策制定者尋求減輕疾病經濟負擔的方法和途徑，增加健康投資的經濟效益和社會效益有重要的意義。
（一）疾病經濟負擔評價的相關指標
疾病的經濟負擔需要從多方面來進行綜合測算和判斷，利用一系列與疾病有關的指標和經濟學數據可以表達疾病經濟負擔的研究。與經濟測算有關的指標主要包括：疾病指標、死亡指標、傷殘/失能指標、時間指標及其他指標。
1.疾病指標
疾病分急性病和慢性病之分，二者又可能分別出現高死亡率或低死亡率。但總體上講，急性病由于起病急而持續時間較短，故多使用發病率作為表達指標；慢性病由于病程遷延，療程相對較長而多使用患病率來表達。
2.死亡指標
表達疾病死亡的指標不盡相同，常使用粗死亡率、疾病死亡專率、疾病的死亡比、早亡等指標。可以利用這類指標計算減壽年數，進而計算其帶來的疾病經濟負擔。在進行疾病經濟負擔評價時應需要注意的是，疾病死亡引起的經濟負擔受年齡、性別和疾病種類的影響，因此在人群中的差別比較大。例如，嬰兒死亡的主要死因可能是低出生體重（出生體重小于2500g）、腹瀉、呼吸道感染、先天性出生缺陷、傳染病、以及與圍生期和分娩有關的疾病或傷害，由于他們的年齡小，引起的減壽年數是所有人群中最高的，但是，這類人群的死亡對勞動生產率并不產生影響，并不會因他們患病死亡而造成直接的社會生產損失，其引起的疾病經濟負擔主要表現在直接經濟負擔方面，間接經濟負擔的損失較小，因此，疾病的經濟負擔并不一定很大。與此相反，中青年或青壯年人群死亡的原因可能更多是由于腦血管疾病（如腦卒中）、惡性腫瘤、心臟病或意外傷害，雖然這個人群的疾病死亡帶來的減壽年數比嬰兒或兒童要小得多，但由于他們是主要的社會勞動力，他們因病死亡所造成的社會經濟損失就必定是很大的。老年人多死于腦卒中、惡性腫瘤、心臟病、糖尿病等老年性慢性疾病，這組人群不但引起減壽年數較少，而且也由于他們幾乎不再對社會生產率產生什么影響，因而其因病死亡帶來的經濟負擔相對也較輕。
疾病死亡專率是指不同疾病引起的死亡，也可以按不同年齡別計算疾病的死亡專率。疾病的死亡比是指由某種疾病引起死亡者占總死亡的比例。世界衛生組織對每一起死亡失去生命的年數定義為“在一個低死亡率人口中預期壽命與死亡時的實際年齡之差”，或將早亡定義為“實際死亡年齡與低死亡人口中該年齡的預期壽命之差”。減壽年數是疾病負擔測算中的常用指標，研究中用它來計算不同疾病死亡者總的減壽年數，從而估算由于疾病所帶來的勞動者工作日損失。
3.傷殘/失能指標
從流行病學的視角，疾病對健康帶來的危害主要是用死亡率和患病率/發病率來衡量，死亡率表達疾病的嚴重程度，患病率和發病率表達疾病的流行廣度。然而疾病的后果遠遠不止于此，有許多疾病本身并不致命，但他們對健康造成的危害卻很大，它們能使人們因疾病所造成的殘疾或失能而部分喪失工作能力或完全喪失工作能力，嚴重傷殘者還可能因喪失生活能力而需要有人照料生活，并且往往持續一個很長的時間或終生。例如，脊髓灰質炎引起的運動功能喪失、腦卒中帶來的偏癱、慢性抑郁癥造成的工作能力喪失等。而這些疾病帶來的傷殘或失能所造成的損失和負擔往往被人們忽視。傷殘或失能的測量比較復雜，不能簡單地使用某一數量直接表達，傷殘或失能人群所失去的不是完整的生命年數，而是由于他們生活在傷殘、失能或功能低下的情況下，所失去的健康生命年數。健康生命年可以作為疾病經濟負擔測量時的重要指標，通常計算人們失去健康生命年數帶來的經濟損失、傷殘或失能期間，用于康復的經濟消耗、以及永久性失能的經濟損失。
4.時間指標及其他指標
在計算疾病經濟負擔時，考慮到病人患病后可能會休工或休學，給工作、學習造成損失，因此還必然要使用到與時間有關的指標以便計算間接經濟負擔，如病休/誤工時間（臥床天數、缺勤天數、病休天數等）、醫院病床占用日等。在計算直接經濟負擔時還可能用到一些其他指標，如就診率、入院率等。
（二）直接經濟負擔的評價
疾病的直接經濟負擔是因治病而發生的直接消耗或直接費用。實際操作中疾病的直接經濟負擔評價多以測算費用的方式進行，需測算的費用按照性質可以分為直接醫療費用和直接非醫療費用。
1.直接醫療費用
直接醫療費用一般可從兩種途徑收集到，從醫療保健機構調查或向病人調查。從醫療保健機構病案室的記錄中可收集到所有病種住院病人在住院期間發生的住院治療費用及其相關信息、年總門診費用以及平均每例門診費用等，而單病種的門診費用或因某種疾病病人發生的年門診費用卻幾乎無法直接從醫療機構中收集到。因此，從醫療保健機構中收集有關直接醫療費用數據可靠、資料集中、耗時耗費較少，但不能反映特定疾病的病人所支付的直接醫療費用總額。向病人調查收集直接醫療費用可以有兩種方式，一種是回顧性調查，另一種是追蹤調查。前者調查耗時較少，但由于記憶久遠而誤差相對較大，準確性不高；后者是病人發生的醫療費用每筆均有記錄，因而調查結果誤差小，準確性高，但需要耗時較長且需花費一定的調查費用。這兩種方式都有其優缺點，實際調查中可將上述兩種方法結合起來，用所獲資料數據進行對比，然后根據誤差程度，分析各種可比因素，用來確定醫療保健費用。
直接醫療費用的調查中需注意的是，大多數病人都有自購藥物的行為，自購藥物發生的費用應歸入直接醫療費用，但這部分費用在醫療機構記錄的直接醫療費用中不能調查獲得，只能從病人調查中獲得。在疾病經濟負擔的研究中，自購藥物引起的直接經濟負擔需要引起足夠的重視，尤其是慢性病人，自購藥物的費用比例不容忽視。保健康復費用在部分病種中發生，應當記入直接醫療費用中。
2.直接非醫療費用
疾病的直接經濟負擔除了直接醫療費用外，病人為了尋求醫療服務也會發生一定費用或消耗，即產生直接非醫療費用，從而引起直接經濟負擔。直接非醫療費用一般采取向病人調查的方法獲得。主要調查內容包括交通費、伙食營養費、住院費、陪護費等。這部分費用的伸縮性較大，但在直接經濟負擔中占較高比例。
（三）間接經濟負擔的評價
疾病的間接經濟負擔是指疾病、傷殘、死亡給社會帶來的經濟損失，通過勞動力有效工作時間的減少和工作能力的下降而產生。在病人因疾病、傷殘或死亡損失有效勞動時間的同時，還可能有父母、子女、家屬、親友或陪護等人因照料病人損失了有效勞動時間。間接經濟負擔無法通過醫院途徑進行收集，只能向病人及其親友調查。調查間接經濟負擔與調查直接經濟負擔一樣，可以有回顧性調查和追蹤調查兩種方法，兩種方法的優缺點與直接經濟負擔相似。兩種方法所不同的是間接經濟負擔的收集可能不但需要向病人調查，同時還要向社會管理部門進行調查，如社會平均工資、國民生產總值、國內生產總值或國民收入等，向社會管理部門收集什么數據應視所選擇計算間接經濟負擔的方法而定。間接經濟負擔測算的關鍵是如何計算損失工作一天或一年的有效勞動的價值。常見的計算方法有現值法、人力資本法、支付意愿法和摩擦成本法。
1.現值法
西方經濟學家常用工資標準來計算疾病的間接經濟負擔，其理論依據是均衡價格理論。工資標準也稱工資率，即按一定的工作時間規定各個工資等級的工資額度。工資標準可以有小時工資標準、日工資標準、月工資標準、甚至年工資標準。具體的算法是：工資標準×因病損失的有效工作時間（人年）。
2.人力資本法
根據勞動價值理論，國民生產總值或國民收入都是由勞動力勞動創造的，勞動力因病損失的有效工作時間，其經濟價值應等于這一時間內勞動力勞動所創造的價值。所以，可以用人均國民生產總值或人均國民收入來計算每人年工作損失所帶來的間接經濟負擔。
3.支付意愿法
支付意愿法與上兩種方法不同，其出發點并不是病人從實際治好某種疾病中得到的客觀好處或心理好處，而是測量病人為獲得治好該疾病的這種結果愿意或打算支付的貨幣數量。從這個意義上講，在疾病間接經濟負擔測量中，支付意愿指病人為避免特定疾病所愿意付給的貨幣值，可以通過調查病人愿意支付多少錢以換取為疾病所損失的工作日。
4.摩擦成本法
摩擦成本法的基本思想是，疾病導致生產損失的數量取決于組織為恢復生產所花費的時間。利用這種方法估計疾病的間接經濟負擔時需要回答幾個問題：摩擦是何時發生的、摩擦期（病人在等待他人接替工作期間所造成生產損失的時間跨度，它取決于員工需求量和人力供需比例）持續時間、摩擦期間經濟損失的計算（實際生產損失的價值或保持正常生產所需的成本）以及怎樣估計疾病的中期宏觀影響（誤工影響勞動生產率、影響單位產量的勞動成本，從而影響到機構的市場競爭能力）。
5.其他方法
測量疾病間接經濟負擔的方法比較多，除上述方法外，國外研究中還有一些其他方法。如隱含法，即根據相關領域中現有的某些規定作為測算依據，比如用人壽保險等的賠償規定估算因病死亡給社會帶來的經濟損失；培養法，即將一個人培養成勞動力或培養到一定年齡所需要的費用，并把它作為疾病死亡造成的經濟損失，這種方法多在估計未成年人或剛參加工作的年輕人死亡給社會造成的經濟損失時使用。
在一些發達的市場經濟國家，一般多采用工資率法，即用工資率乘以因病損失的有效工時來計算。其中，傷殘可能完全喪失能力，也可能部分喪失勞動能力，嚴重傷殘還需有人照料生活；死亡，全部勞動能力都已喪失掉。部分勞動能力喪失可以折算為全日等價勞動力數乘以平均工資數。過早死亡，可按期望壽命人年，計算間接經濟負擔。但未來的期望工資收入，要折算為現值。
目前，我國疾病間接經濟負擔的測算，還不宜采用工資率法。因為目前許多單位人員超編，有人生病、傷殘后不用外加職工，即可完成原工作量；二是現行的工資制度，還不能完全反映勞動者對社會貢獻的差別。可以采用以人均國民收入或每一個勞動力平均國民收入為依據，考慮到期望壽命，結合未來經濟發展水平和勞動力未來價值，大致計算因病、傷殘、死亡造成的經濟損失。
由于目前我國農村和城市的勞動生產率水平不一樣，在一定時間內創造的收入也不一樣，所以，在計算疾病間接經濟負擔時，應分別進行。其公式如下：
城市職工因病休工損失的勞動時間價值量=總人口×（社會人口年人均病休天數+社會人口年人均陪護人員損失的勞動天數）×職工日均國民收入。
農村人口因病休工損失的勞動時間價值量=總人口×（農村人口年人均病休天數+農村人口年人均陪護人員損失的勞動天數）×農民人均日產值。
雖然疾病經濟負擔的研究已經被應用于多個領域，如制定衛生政策時用于確定優先投資目標，用于對現有衛生投資的經濟效益評價，用于疾病防治措施的經濟學評價，以及用于醫療保險事業規劃等，但也有學者認為疾病經濟負擔分析的結果應用于決策時存在不足。例如人力資本法因其可定量處理及資料可得的優勢得到廣泛應用，但也有學者對這一方法存在質疑，認為人力資本法以工資為依據評價生產能力的理論是不健全的：首先，用工資計算疾病間接經濟負擔的前提條件應具備完善的勞動力市場，但完善的勞動力市場在現實社會中是不存在的；其次，疾病、傷殘（失能）或死亡并不一定會造成生產的完全損失，因為失業狀況的存在會使疾病、傷殘（失能）或死亡形成的空缺很快有人替補，因而對生產影響不大；第三，以時間為單位估算間接經濟負擔只考慮了間接經濟負擔的一個方面，疾病給患者及親友帶來的精神負擔未定量計算在內；最后，人力資本法認為不同年齡、性別的人的價值不同，這在道德問題上引起人們的關注。用此方法計算疾病間接經濟負擔，所得疾病經濟負擔應用于決策時就會存在不足。因此，有關疾病經濟負擔分析的理論及測算方法還有待今后進一步完善。
三、腫瘤的疾病經濟負擔
（一）腫瘤的疾病經濟負擔現狀
據世界衛生組織2009年第297號報道，癌癥是全世界的一個主要死亡原因。2004年的癌癥死亡人數達740萬人，約占所有死亡人數的13%。每年導致癌癥總死亡率的主要癌癥種類為：肺癌（130萬人死亡）、胃癌（801.3萬人死亡）、結腸癌（63.19萬人死亡）、肝癌（61萬人死亡）、乳癌（51.19萬人死亡）。超過70%的癌癥死亡發生在低收入和中等收入國家。預計全世界癌癥死亡將繼續增加，2030年估計將有1200萬人死于癌癥。按全球死亡人數排序，最常見的男性癌癥種類為肺癌、胃癌、肝癌、結腸直腸癌、食管癌和前列腺癌；最常見的女性癌癥種類為乳癌、肺癌、胃癌、結腸直腸癌和子宮頸癌。
1998年中國國家衛生服務調查結果顯示，全國因惡性腫瘤直接經濟損失為139.94億元，約占全年國民生產總值的0.20%，其中，年住院費用為68.67億元，年門診費用為71.27億元；因惡性腫瘤損失的傷殘調整生命年為1879.48萬人年，相當于每千人16.77個傷殘調整生命年，由此造成的間接經濟負擔為596.75億元，占1998年全年國民生產總值的0.85%；并且，有存在著隨年齡增加而增長的趨勢。1998年，因惡性腫瘤造成的直接經濟損失、間接經濟負擔和無形損失約占全年國民生產總值的2%左右。
2003年國家衛生服務調查結果顯示，全國因惡性腫瘤帶來的直接疾病經濟負擔為284.50億元，其中，年門診費用78.76億元，年住院費用176.86億元，年購藥費用15.69億元，其他直接費用13.20億元；惡性腫瘤的間接經濟負擔為年583.99億元，高于其他各類慢性非傳染性疾病造成的疾病間接經濟負擔，其中15～64歲的人因惡性腫瘤短期失能造成的疾病間接經濟負擔為30.93億元，因惡性腫瘤長期失能造成的疾病間接經濟負擔為5.36億元，因惡性腫瘤早死造成的疾病間接經濟負擔為499.04億元，門診、住院陪護間接費用為48.66億元。
（二）控制腫瘤疾病經濟負擔的策略
腫瘤在中國已成為影響人民健康的重要社會公共衛生問題，需要加強對腫瘤防制工作的投人和研究，降低腫瘤對患者、家庭和社會帶來的危害。
研究表明，通過改變或避免主要危險因素，超過30%的腫瘤可以得到預防。世界衛生組織指出，一些常見的風險因素與腫瘤的形成有關，例如，不健康的生活方式（包括煙草和酒精使用、不當飲食、缺乏身體活動），接觸職業中的致癌物質（如石棉）或環境中的致癌物質（如被污染的空氣），輻射（如紫外線和電離輻射），以及某些感染（如乙型肝炎或人類乳頭瘤病毒感染）。
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除了通過減少腫瘤的危險因素，降低腫瘤的患病率來控制疾病經濟負擔，還需要從費用控制的角度來加強對腫瘤疾病經濟負擔的管理。我國學者研究認為，有許多因素影響醫療費用居高不下，但是其中有一些是可控因素，一些是不可控因素。可控因素主要有：住院時間、就診次數、入院診斷等；不可控因素主要有：有無轉移、有無復發、有無死亡等人為難以確定，可操作性低的因素。醫療機構應在保證不可控因素質量和效率的基礎上，嚴格控制可控因素部分的費用，比如可以通過提高醫療質量，縮短住院時間，加強醫生的職業道德和職業技術水平，提高診斷準確率等措施，縮短住院時間和就診次數帶來的經濟損失，同時也可以提高病床周轉率和利用率；還可以加強病種質量管理，控制單病種費用，合理控制醫療費用，有效利用衛生資源。
（吳妮娜 李倩）