第一節(jié) 炎癥的概述
一、炎癥的概念
炎癥（inflammation）是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)各種致炎因子引起的損傷所發(fā)生的以防御為主的反應(yīng)，在局部表現(xiàn)為變質(zhì)、滲出和增生的基本病理變化。在炎癥過(guò)程中，各種內(nèi)、外源性損傷因子作用機(jī)體，造成組織和細(xì)胞的各種損傷；同時(shí)，機(jī)體的局部和全身也會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的反應(yīng)，以消滅和局限損傷因子，清除和吸收壞死組織和細(xì)胞，并修復(fù)損傷?？梢哉f(shuō)，炎癥是損傷、抗損傷和修復(fù)的綜合過(guò)程。炎癥是以血管反應(yīng)為中心的病理過(guò)程，因此不具備血管系統(tǒng)的生物不會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。
二、炎癥的原因
凡是能引起組織和細(xì)胞損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子。根據(jù)致炎因子的性質(zhì)不同，可歸納為以下幾類(lèi)。
（一）生物性因素
生物性因素為炎癥最常見(jiàn)的原因，包括細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、螺旋體和寄生蟲(chóng)等。生物性因素引起的炎癥通常稱(chēng)為感染（infection）。生物性因素可通過(guò)多種方式引起組織損傷誘發(fā)炎癥，如釋放內(nèi)毒素或外毒素，細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖及誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)等。
（二）物理性因素
物理性因素包括高溫、低溫、機(jī)械性創(chuàng)傷、紫外線(xiàn)和各種電離輻射等。
（三）化學(xué)性因素
外源性化學(xué)物質(zhì)有強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、各種毒氣及強(qiáng)氧化劑等，內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)主要是在病理狀態(tài)下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸等，均能引起組織損傷導(dǎo)致炎癥。
（四）壞死組織
壞死組織是潛在的致炎因子，能引發(fā)鄰近活組織的炎癥反應(yīng)。如在新鮮梗死灶的邊緣所出現(xiàn)的充血出血帶和炎細(xì)胞浸潤(rùn)便是炎癥的表現(xiàn)。
（五）異常的免疫反應(yīng)
異常免疫反應(yīng)包括超敏反應(yīng)、自身免疫性反應(yīng)和免疫復(fù)合物異常沉積等，均可造成細(xì)胞和組織損傷引起炎癥。如花粉過(guò)敏引起的過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹；自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎；免疫復(fù)合物異常沉積導(dǎo)致腎小球腎炎。
（六）異物
二氧化硅晶體、手術(shù)縫線(xiàn)或物質(zhì)碎片殘留體內(nèi)可導(dǎo)致炎癥。
上述致炎因子大多屬于外源性致病因子，是引起炎癥的重要條件，但是否引起炎癥以及炎癥的過(guò)程如何還取決于機(jī)體的內(nèi)因。機(jī)體的抵抗力、免疫狀態(tài)、組織結(jié)構(gòu)的完整與否等，都對(duì)炎癥的發(fā)生與發(fā)展起關(guān)鍵的作用。
三、炎癥的基本病理變化
各種炎癥性疾病，因其病因、個(gè)體不同，在臨床和病理學(xué)上有各種各樣的表現(xiàn)，但炎癥局部組織均包括變質(zhì)、滲出和增生三種基本病理變化。在炎癥過(guò)程中它們按一定的先后順序發(fā)生，變質(zhì)和滲出一般在炎癥的早期出現(xiàn)，后期則以增生為主，但變質(zhì)、滲出和增生是相互聯(lián)系的。一般來(lái)說(shuō)，變質(zhì)屬于損傷性過(guò)程，而滲出和增生體現(xiàn)機(jī)體的抗損傷和修復(fù)過(guò)程。
（一）變質(zhì)
變質(zhì)（alteration）是炎癥局部組織細(xì)胞發(fā)生的各種變性和壞死。此時(shí)局部代謝和功能也發(fā)生不同程度的障礙。
1.形態(tài)變化 變質(zhì)可以發(fā)生在實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可發(fā)生于間質(zhì)。實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)的變質(zhì)性變化常表現(xiàn)為細(xì)胞水腫、脂肪變性、凝固性壞死、液化性壞死等。間質(zhì)成分如纖維結(jié)締組織可發(fā)生黏液樣變性和纖維素樣壞死等。
2.代謝變化 由于炎癥局部組織糖、蛋白質(zhì)等分解代謝加強(qiáng)，耗氧量增加，加之酶系統(tǒng)功能受損和局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致氧化不全，酸性代謝產(chǎn)物堆積，引起局部組織酸中毒。另外，由于分解代謝加強(qiáng)，血管壁通透性增加，血漿蛋白滲出以及酸中毒等因素，使局部膠體和晶體滲透壓升高，尤以炎癥灶中心區(qū)最明顯，為局部血管反應(yīng)和炎性滲出提供了重要條件。
變質(zhì)主要由致炎因子直接損傷引起，炎癥過(guò)程中發(fā)生的局部血液循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)的釋放等也可以引起變質(zhì)。因此，炎癥反應(yīng)的輕重不但取決于致炎因子的性質(zhì)和強(qiáng)度，還取決于機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)。
（二）滲出
滲出（exudation）是炎癥局部組織血管內(nèi)的血漿成分和細(xì)胞成分通過(guò)血管壁進(jìn)入組織間隙、體腔、體表和黏膜表面的過(guò)程。滲出是炎癥最具特征性的病理變化，在局部發(fā)揮著重要的防御作用。滲出的液體和細(xì)胞成分總稱(chēng)為滲出物或滲出液（exudate）。滲出液的產(chǎn)生是由于血管壁通透性增加及白細(xì)胞游出血管所致，含有較多的蛋白及細(xì)胞成分，與單純由于血管內(nèi)流體靜壓升高時(shí)漏出血管的液體即漏出液（transudate）不同。但兩者都可以在組織間隙內(nèi)積聚形成水腫，或在體腔（胸腔、腹腔、心包腔和關(guān)節(jié)腔）內(nèi)積存形成積液。臨床上遇到體腔積液的患者，應(yīng)通過(guò)穿刺抽取積液進(jìn)行檢測(cè)，鑒別是滲出液還是漏出液，可有助于疾病的診斷，進(jìn)行正確的治療（表3-1）。
表3-1 滲出液與漏出液的區(qū)別
炎性滲出是機(jī)體對(duì)致炎因子損傷的防御反應(yīng)：①稀釋、中和毒素，減輕毒素對(duì)局部的損傷，并為局部組織帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；②滲出液中所含的抗體、補(bǔ)體和溶菌酶等有利于殺滅病原微生物；③滲出液中的纖維素交織成網(wǎng)，可以限制病原微生物的移動(dòng)，便于白細(xì)胞的吞噬以消滅病原微生物，在炎癥的后期成為修復(fù)的支架，并有利于成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維；④滲出液中的白細(xì)胞吞噬和殺滅病原微生物；⑤滲出液中的病原微生物和毒素可隨淋巴液回流到局部淋巴結(jié)，刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫。
但滲出液過(guò)多可影響器官功能和壓迫局部組織，給機(jī)體帶來(lái)危害。如嚴(yán)重的喉頭水腫可引起窒息，心包積液或胸腔積液可壓迫心臟或肺臟。纖維素滲出過(guò)多，如果不能被吸收可發(fā)生機(jī)化和粘連。同樣，炎細(xì)胞過(guò)度浸潤(rùn)也會(huì)造成局部炎癥反應(yīng)過(guò)度，引起擴(kuò)大的組織損傷。
（三）增生
增生（proliferation）是在致炎因子或組織崩解產(chǎn)物的刺激下，炎癥局部實(shí)質(zhì)細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞和炎細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞）反應(yīng)性增生。實(shí)質(zhì)細(xì)胞的增生如慢性鼻炎時(shí)鼻黏膜上皮細(xì)胞和腺體的增生，慢性肝炎時(shí)肝細(xì)胞的增生；間質(zhì)細(xì)胞的增生包括內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞的增生可產(chǎn)生大量膠原纖維，使炎癥組織纖維化，在慢性炎癥中表現(xiàn)比較突出。增生一般在炎癥后期或慢性炎癥時(shí)較明顯，但少數(shù)炎癥在早期就有明顯的增生現(xiàn)象，如急性腎小球腎炎時(shí)腎小球的血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增生。
增生從一定意義上具有防御作用，如增生的巨噬細(xì)胞可吞噬殺傷病原微生物和清除組織細(xì)胞碎片，并參與免疫反應(yīng)；增生的實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞具有修復(fù)損傷組織的功能。但增生過(guò)度可改變?cè)薪M織結(jié)構(gòu)，甚至影響器官功能。如心肌炎后的心肌硬化、肝炎后的肝硬化，都會(huì)造成器官功能障礙。
四、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)
（一）炎癥的局部表現(xiàn)
炎癥的局部表現(xiàn)包括紅、腫、熱、痛和功能障礙，以體表的急性炎癥最為明顯。局部發(fā)紅、發(fā)熱是由于局部血管擴(kuò)張、血流加快，局部代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱增多所致。局部腫脹與局部炎性充血及滲出物的積聚有關(guān)，尤其是水腫，慢性炎癥時(shí)主要與局部組織增生有關(guān)。疼痛是由于局部腫脹壓迫以及炎癥介質(zhì)如前列腺素、緩激肽等刺激神經(jīng)末梢引起。炎性滲出物造成的局部壓迫、阻塞及炎癥灶內(nèi)的實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，則可引起局部組織的功能障礙，如關(guān)節(jié)炎可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肝炎時(shí)肝細(xì)胞變性壞死可引起肝功能障礙。
（二）炎癥的全身反應(yīng)
當(dāng)炎癥局部病變比較嚴(yán)重，特別是病原微生物在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散時(shí)，常出現(xiàn)明顯的全身反應(yīng)，主要包括：
1.發(fā)熱 多見(jiàn)于病原微生物引起的急性炎癥。細(xì)菌及其產(chǎn)物等可刺激白細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF），作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)生前列腺素E，引起發(fā)熱。一定程度的體溫升高，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖和抗體形成，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能和肝臟的解毒功能，從而提高機(jī)體的防御作用。但高熱或長(zhǎng)期發(fā)熱，可影響機(jī)體的代謝過(guò)程，引起各系統(tǒng)特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。
2.末梢血白細(xì)胞增加 是炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)表現(xiàn)，主要發(fā)生在細(xì)菌感染時(shí)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)（15～20）×109/L。在嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞從骨髓中過(guò)度釋放，使末梢血白細(xì)胞數(shù)明顯增加，達(dá)到（40～100）×109/L，并出現(xiàn)幼稚的中性粒細(xì)胞比例增加（核左移），這種現(xiàn)象稱(chēng)為類(lèi)白血病反應(yīng)。末梢血白細(xì)胞增加主要是由于IL-1和TNF等刺激骨髓中的白細(xì)胞釋放，持續(xù)感染則刺激集落刺激因子的產(chǎn)生，引起骨髓造血前體細(xì)胞增殖。不同病原微生物感染可導(dǎo)致不同種類(lèi)白細(xì)胞增多，如多數(shù)細(xì)菌特別是化膿菌感染引起中性粒細(xì)胞增加，寄生蟲(chóng)感染和超敏反應(yīng)引起嗜酸性粒細(xì)胞增加，一些病毒感染如單核細(xì)胞增多癥、腮腺炎和風(fēng)疹等可選擇性引起淋巴細(xì)胞增加。但在某些感染，如多數(shù)病毒、立克次體、原蟲(chóng)和傷寒桿菌感染以及機(jī)體抵抗力降低時(shí)，末梢血白細(xì)胞減少。
3.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)是機(jī)體的重要防御系統(tǒng)，包括肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)中的巨噬細(xì)胞，在炎癥過(guò)程中常有不同程度的增生，功能加強(qiáng)，有利于吞噬、消滅病原體和壞死組織碎片。臨床上表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。
4.實(shí)質(zhì)器官的病變 炎癥較嚴(yán)重時(shí)，由于病原微生物及其毒素作用，以及局部血液循環(huán)障礙、發(fā)熱等因素的影響，心、肝、腎、腦等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞可發(fā)生不同程度的變性、壞死和器官功能障礙。
嚴(yán)重的全身感染，特別是敗血癥，可引起全身血管擴(kuò)張，通透性增加、血漿外滲，有效循環(huán)血量減少和心臟功能下降而出現(xiàn)休克。如有凝血系統(tǒng)的過(guò)度激活可引起DIC。
五、炎癥的分類(lèi)
炎癥的分類(lèi)方法多種多樣，可以根據(jù)炎癥的原因、累及部位、炎癥的程度、炎癥局部的基本病變和炎癥的病程等進(jìn)行分類(lèi)。
1.根據(jù)原因進(jìn)行分類(lèi) 如感染性肺炎、理化性肺炎、超敏性肺炎等。
2.根據(jù)累及部位進(jìn)行分類(lèi) 如肝炎、腎盂腎炎、腎小球腎炎、心肌炎等。
3.根據(jù)炎癥的程度進(jìn)行分類(lèi) 分為輕度、中度和重度炎癥。
4.根據(jù)基本病變進(jìn)行分類(lèi) 分為變質(zhì)性炎、滲出性炎和增生性炎。任何炎癥在一定程度上都包含變質(zhì)、滲出和增生三種基本病變，但往往以一種病變?yōu)橹?，以變質(zhì)為主時(shí)稱(chēng)為變質(zhì)性炎，以滲出為主時(shí)稱(chēng)為滲出性炎，以增生為主時(shí)稱(chēng)為增生性炎。
5.根據(jù)病程進(jìn)行分類(lèi) 分為超急性炎癥、急性炎癥、亞急性炎癥和慢性炎癥，其中以急性炎癥和慢性炎癥最常見(jiàn)。急性炎癥，反應(yīng)迅速，病程較短，往往持續(xù)數(shù)天，一般不超過(guò)一個(gè)月。臨床癥狀明顯，病變通常以變性、壞死和滲出為主，炎癥灶內(nèi)浸潤(rùn)的炎細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞。慢性炎癥，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年，臨床癥狀較輕，局部以增生性病變?yōu)橹鳎?rùn)的細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。
在實(shí)際運(yùn)用中，一般綜合考慮上述因素進(jìn)行診斷，如急性重型肝炎。