第五節(jié)　梗死

局部器官或組織因血流迅速阻斷而引起的缺血性壞死稱為梗死（infarct）。

一、梗死形成的原因和條件

（一）原因

任何引起血管阻塞而導(dǎo)致局部組織缺血缺氧的原因，均可造成梗死。

1.血栓形成　是引起梗死最常見(jiàn)的原因。如冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的粥樣硬化合并血栓形成，可引起心肌梗死和腦梗死；趾（指）的血栓閉塞性脈管炎可引起趾（指）梗死或壞疽等。偶見(jiàn)于腸系膜靜脈主干血栓形成而無(wú)有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)。DIC時(shí)微循環(huán)廣泛形成纖維蛋白性血栓可引起多個(gè)器官多發(fā)性微小梗死。

2.動(dòng)脈栓塞　也是引起梗死的常見(jiàn)原因。如肺、脾和腎的梗死常由動(dòng)脈栓塞引起。

3.動(dòng)脈持續(xù)性痙攣　正常血管單純動(dòng)脈痙攣不引起梗死。在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或合并硬化灶出血的基礎(chǔ)上，加之情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、寒冷刺激等誘因，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生強(qiáng)烈和持續(xù)痙攣致血流中斷而引起心肌梗死。

4.血管受壓閉塞　動(dòng)脈受腫瘤壓迫或腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊及嵌頓性腸疝時(shí)腸系膜靜脈和動(dòng)脈先后受壓閉塞引起相應(yīng)器官或組織的梗死。

（二）條件

血管阻塞后是否發(fā)生梗死還與下列因素有關(guān)。

1.供血血管的類型　有些組織和器官有特殊的供血方式，即使其中一條動(dòng)脈發(fā)生阻塞，因有另一條動(dòng)脈仍能維持供血，通常不易發(fā)生梗死。包括：①有雙重血液循環(huán)的器官，如肺有肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈供血，肝有肝動(dòng)脈和門靜脈供血。②平行動(dòng)脈供血，如前臂和手有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈平行供血。③吻合支豐富的供血，如腸系膜動(dòng)脈的分支，在接近腸壁時(shí)，相互吻合形成網(wǎng)狀。然而，腎、脾是終末動(dòng)脈供血的器官，心、腦雖有一些吻合支但較少，一旦動(dòng)脈血流被迅速阻斷，由于不易建立有效的側(cè)支循環(huán)，常易發(fā)生梗死。

2.血流阻斷發(fā)生的速度　血流阻斷緩慢發(fā)生時(shí)，可為吻合支血管的擴(kuò)張、建立側(cè)支循環(huán)提供時(shí)間，不易發(fā)生梗死；若病變發(fā)展較快或急速發(fā)生的血流阻斷（如血栓栓塞），側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)建立或建立不充分時(shí)則發(fā)生梗死。

3.組織對(duì)缺氧的耐受性　大腦神經(jīng)細(xì)胞的耐受性最低，缺血3～4分鐘即可引起梗死；心肌細(xì)胞缺血20～30分鐘可發(fā)生梗死；骨骼肌、纖維結(jié)締組織對(duì)缺血的耐受性較強(qiáng)，較少發(fā)生梗死。

4.血液的含氧量　嚴(yán)重的貧血、失血或心功能不全時(shí)血液的含氧量降低，當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)缺氧耐受性低的心、腦組織等易造成梗死。

二、梗死的病理變化

肉眼觀，動(dòng)脈阻塞后梗死灶的形態(tài)變化隨時(shí)間的推移而逐漸顯露。如心肌梗死在血流中斷后6小時(shí)以上才能辨認(rèn)；之后24小時(shí)內(nèi)梗死區(qū)域才漸漸變得清晰，逐漸形成炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶；3～4天后，其邊緣可出現(xiàn)充血、出血帶。梗死因組織器官的不同而形態(tài)各異。

1.梗死灶的形狀　梗死的形狀及范圍與該器官的血管分布方式一致。脾、腎、肺等器官的動(dòng)脈呈錐形分支，因此梗死灶亦呈錐體形，其尖端位于血管阻塞處，多指向器官的門部，底部為該器官的表面，在切面上呈扇面形（圖2-11、圖1-18）；心冠狀動(dòng)脈分支呈不規(guī)則分布，因而梗死灶也呈不規(guī)則的地圖狀；腸系膜動(dòng)脈呈扇形分布，其分支供應(yīng)某一段腸管，故腸梗死呈節(jié)段性。

圖2-11　腎動(dòng)脈分支栓塞及腎梗死模式圖

2.梗死灶的質(zhì)地　梗死灶的質(zhì)地取決于壞死的類型。心、脾、腎的梗死為凝固性壞死，新鮮的梗死由于壞死組織崩解，局部滲透壓升高而使局部腫脹，表面和切面向外隆起；日久梗死干燥變硬，表面凹陷。肺、腸和下肢等梗死，亦屬凝固性壞死，可因繼發(fā)腐敗菌感染而形成壞疽。腦梗死為液化性壞死，新鮮時(shí)質(zhì)地松軟，日久則可液化呈囊狀或被增生的膠質(zhì)細(xì)胞所取代，最后形成膠質(zhì)瘢痕。

3.梗死灶的顏色　梗死灶的顏色取決于梗死灶的含血量。含血量少時(shí)顏色灰白，含血量多時(shí)則顏色暗紅。

光鏡下，梗死是局部組織的壞死，梗死灶在12～18小時(shí)后才出現(xiàn)鏡下壞死的改變，早期尚可見(jiàn)核固縮、核碎裂、核溶解及細(xì)胞質(zhì)紅染等壞死的特征，梗死灶邊緣可見(jiàn)充血、出血以及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。后期，細(xì)胞崩解呈紅染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，邊緣有肉芽組織長(zhǎng)入和瘢痕組織形成。

三、梗死的類型

一般根據(jù)梗死灶含血量的多少分為貧血性梗死（anemic infarct）和出血性梗死（hemorrhagic infarct）。

（一）貧血性梗死

貧血性梗死常發(fā)生在側(cè)支循環(huán)不豐富且組織結(jié)構(gòu)較致密的器官，如心、脾、腎、腦等。當(dāng)這些器官的動(dòng)脈阻斷后，供血區(qū)內(nèi)及其鄰近的動(dòng)脈分支發(fā)生反射性痙攣，加之組織崩解，滲透壓增高，局部組織腫脹而擠壓間質(zhì)小血管，使該區(qū)保持貧血狀態(tài)，顏色灰白或灰黃色，故又稱白色梗死（white infarct）。而病灶邊緣側(cè)支血管內(nèi)的血液通過(guò)通透性增高的血管漏出于病灶周圍，可呈現(xiàn)明顯的出血帶。數(shù)日后該出血帶內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，出血帶逐漸變?yōu)辄S褐色。

（二）出血性梗死

出血性梗死指在梗死區(qū)內(nèi)有明顯的彌漫性出血，因此又稱為紅色梗死（red infarct）。

1.發(fā)生條件　主要見(jiàn)于肺和腸等組織疏松且具有雙重血液供應(yīng)或血管吻合支豐富的器官。

（1）嚴(yán)重的靜脈淤血　嚴(yán)重淤血常常是出血性梗死形成的重要先決條件。由于器官嚴(yán)重的靜脈淤血，流體靜脈壓升高，妨礙了側(cè)支循環(huán)的建立，故局部組織可因動(dòng)脈阻塞而發(fā)生壞死。壞死后，淤積在靜脈內(nèi)的血液，經(jīng)壞死的血管壁漏出至壞死組織中，造成彌漫性出血。梗死后，由于局部壓力下降，則外周血液通過(guò)吻合支進(jìn)入梗死區(qū)，加重出血。

（2）組織疏松　肺、腸等器官的組織結(jié)構(gòu)疏松，可容納較多的血液。局部血管發(fā)生反射性痙攣或壞死組織吸收水分膨脹時(shí)，也不會(huì)將漏出的血液擠至梗死灶外，故形成出血性梗死。

2.常見(jiàn)類型

（1）肺出血性梗死　在肺淤血的前提下，如出現(xiàn)肺動(dòng)脈分支阻塞可造成肺出血性梗死。梗死灶多位于肺下葉，呈錐體形（圖2-12）。光鏡下，梗死灶呈凝固性壞死，可見(jiàn)肺泡輪廓，肺泡腔、小支氣管腔及肺間質(zhì)充滿紅細(xì)胞。因梗死灶的肺膜發(fā)生纖維素性胸膜炎，患者可有胸痛、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。

圖2-12　肺出血性梗死（光鏡下）

梗死灶內(nèi)呈彌漫性出血，組織輪廓依稀可見(jiàn)

（2）腸出血性梗死　腸梗死多在腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓性疝、腫瘤壓迫或腸系膜動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。由于腸系膜靜脈首先受壓而發(fā)生淤血，繼之動(dòng)脈受壓發(fā)生阻塞，結(jié)果形成腸壁出血性梗死。腸梗死多見(jiàn)于小腸段，壞死灶呈節(jié)段性暗紅色。黏膜皺襞變粗，腸壁腫脹增厚，質(zhì)脆弱、易破裂，腸腔充滿暗紅色混濁的液體；腸漿膜面可有纖維素性膿性滲出物被覆。光鏡下，腸壁各層結(jié)構(gòu)不清，組織內(nèi)充滿紅細(xì)胞，因出血組織結(jié)構(gòu)輪廓較為模糊，未崩解破壞的血管呈擴(kuò)張充血狀態(tài)。患者可見(jiàn)劇烈腹痛、嘔吐、麻痹性腸梗阻等表現(xiàn)，如腸穿孔可出現(xiàn)腹膜炎。

（三）敗血性梗死

梗死區(qū)伴有細(xì)菌感染，引起急性炎癥反應(yīng)，稱為敗血性梗死（septic infarct）。敗血性梗死是由于含細(xì)菌的栓子阻塞血管所致，常見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎。梗死區(qū)有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)菌團(tuán)，若有化膿性細(xì)菌感染時(shí)，可形成膿腫。

四、梗死對(duì)機(jī)體的影響及結(jié)局

梗死對(duì)機(jī)體的影響與梗死發(fā)生的部位、梗死灶的大小及有無(wú)細(xì)菌感染等有關(guān)。脾、腎等小范圍梗死對(duì)機(jī)體影響不大，如果累及被膜則可因局部炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)疼痛感。腎梗死可出現(xiàn)血尿和腰痛，但通常不影響腎功能；心、腦器官梗死輕者可出現(xiàn)功能障礙，重者危及生命；肺梗死可出現(xiàn)胸痛、咯血及并發(fā)肺炎；腸梗死常出現(xiàn)劇烈腹痛、血便和彌漫性腹膜炎；四肢、肺、腸梗死等會(huì)繼發(fā)腐敗菌感染而造成壞疽。敗血性梗死病灶內(nèi)可出現(xiàn)膿腫。

非感染性梗死灶在早期周圍有血管擴(kuò)張、充血、炎細(xì)胞滲出，梗死后24～48小時(shí)即有肉芽組織于病灶周圍生長(zhǎng)，逐漸機(jī)化形成瘢痕。較大的梗死灶不能完全被機(jī)化時(shí)，則形成纖維包裹，病灶內(nèi)部壞死組織可發(fā)生鈣化。腦組織的梗死灶是由膠質(zhì)細(xì)胞增生來(lái)取代軟化灶，形成膠質(zhì)瘢痕，或軟化灶液化形成囊腔，周圍包繞膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)纖維。