第四節 栓塞
隨循環血液流動的不溶性異常物質阻塞血管的過程稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的異常物質稱為栓子（embolus）。
栓子可以是固體、液體或氣體。其中最常見的是血栓栓子，其他進入血流的脂肪滴、羊水、粥樣斑塊中的粥樣物、腫瘤細胞團、細菌團、寄生蟲及其蟲卵等也可成為栓子引起栓塞。
一、栓子運行的途徑
栓子的運行途徑一般與正常血流方向一致，罕見情況下也可逆血流運行，最終停留在口徑與其相當的血管引起栓塞。來自不同的血管系統的栓子，其運行途徑不同（圖2-9）。
圖2-9 栓子運行途徑與栓塞模式圖
栓子的運行途徑一般與正常血流方向一致
1.來自體靜脈系統或右心的栓子 隨靜脈血液回流，栓塞在肺動脈的主干或其分支，形成栓塞。但某些體積小而富有彈性的栓子，如氣泡、羊水或脂肪滴，有可能通過肺泡壁毛細血管進入肺靜脈系統，回流至左心，再進入體循環，引起動脈分支的栓塞。
2.來自左心和體循環動脈系統的栓子 沿體循環運行，栓塞在體循環口徑與其相當的小動脈分支內，常見于腦、脾、腎及四肢等處。
3.來自腸系膜靜脈等門靜脈系統的栓子 可栓塞在肝內門靜脈的各級分支。
4.交叉性栓塞 偶見房、室間隔缺損的患者，右心或腔靜脈系統的栓子，在右心壓力升高的情況下可由右心通過缺損進入左心，再隨動脈血流栓塞相應的分支，形成交叉性栓塞（crossed embolism）。
5.逆行性栓塞 這種情況較罕見，是指在胸、腹腔內壓驟然急劇升高（如劇烈的咳嗽、嘔吐）等特定條件下栓子逆向運行，在下腔靜脈所屬分支（如肝、腎、髂靜脈等處）引起栓塞。
二、栓塞的類型和對機體的影響
（一）血栓栓塞
由脫落的血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞最常見的類型，約占栓塞的99%以上，其主要危害是形成肺動脈栓塞和動脈系統栓塞。
1.肺動脈栓塞 血栓栓子95%以上來自下肢深部靜脈，少數為盆腔靜脈，偶爾來自右心附壁血栓。肺動脈栓塞的后果取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位以及心肺功能。因為肺具有雙重血液供應，肺動脈和支氣管動脈間有豐富的吻合支，一般情況下少量較小的栓子多栓塞肺動脈的小分支，不會引起嚴重的后果（圖2-10）；若栓塞前已有左心衰竭和嚴重的肺淤血，此時肺靜脈壓明顯升高，單一支氣管動脈不能克服其阻力而供血，因此導致局部肺組織供血受阻而發生出血性梗死；較大的栓子栓塞在肺動脈主干或其大分支內，或肺動脈分支有小而多的栓子，廣泛栓塞肺動脈小分支時，病人可突然出現呼吸困難、發紺、休克，甚至急性呼吸、循環衰竭而猝死。
圖2-10 肺小動脈栓塞時側支循環代償模式圖
肺動脈栓塞引起猝死的機制尚未完全清楚。一般認為：①由于肺動脈機械性阻塞，血栓刺激動脈內膜引起神經反射或血栓內血小板釋放5-HT及TXA2，引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管平滑肌痙攣，造成急性右心衰竭和窒息；②肺動脈主干或大分支栓塞時，肺動脈內阻力急劇增加，造成急性右心衰竭；③肺內急性缺血缺氧，左心回心血量驟降，冠狀動脈灌流不足造成心肌缺血、左心衰竭等都是其致死原因。
2.體循環動脈栓塞 栓子大多來自左心，常見有感染性心內膜炎時心瓣膜上的贅生物、二尖瓣狹窄時左心房的附壁血栓和心肌梗死時合并的附壁血栓；少數來自動脈，如動脈粥樣硬化和動脈瘤內的附壁血栓。動脈栓塞可發生于全身各處，以腦、脾、腎、下肢等處為常見。栓塞的后果取決于栓塞的部位、側支循環是否及時建立及組織對缺氧的耐受性。當栓子栓塞于較小的動脈且能夠迅速建立有效的側支循環時，常不造成嚴重后果。如栓子栓塞于較大動脈，又未能建立有效的側支循環，局部組織可出現缺血性壞死。
（二）脂肪栓塞
循環血液中出現脂肪滴并阻塞血管，稱為脂肪栓塞（fat embolism）。脂肪栓子常來源于長骨骨折、燒傷、脂肪組織嚴重挫傷破裂等釋放出的脂滴，從破裂的血管進入血流。近年發現血脂過高、酗酒、糖尿病、胰腺炎或精神受強烈的刺激、過度緊張的患者也可發生脂肪栓塞，可能是由于血脂不能保持穩定的懸乳狀態而游離并互相融合形成脂肪滴所致。
脂肪栓塞常見于腦、肺和腎等器官，其后果取決于脂滴的多少和大小、栓塞的部位，以及全身受累的程度。脂肪栓子從靜脈入右心，再到達肺，脂滴直徑大于20μm的脂滴可阻塞肺部毛細血管，引起肺動脈分支、小動脈或毛細血管的栓塞；直徑小于20μm的脂滴可通過肺泡壁毛細血管經肺靜脈、左心至體循環，到達全身各器官，引起栓塞和小的梗死灶；若脂滴進入腦，則可引起點狀出血、腦梗死和腦水腫，患者可出現煩躁不安、幻覺甚至昏迷等表現。肺內少量的脂肪栓塞，可由巨噬細胞吞噬或被酯酶分解，對機體沒有影響；若短時間進入肺內的脂滴量達9～20g，肺部血管廣泛受阻或痙攣，肺循環總面積可喪失3/4，同時由于血管壁通透性升高，肺泡腔內出現大量液體，影響氣體交換，患者可發生急性右心衰竭而引起猝死。
（三）氣體栓塞
正常血液內僅能溶解很少量氣體，如大量空氣迅速進入血液循環或溶解于血液內的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管或心腔，稱為氣體栓塞（gas embolism）。
1.空氣栓塞 多因靜脈破裂后空氣經缺損處進入血流所致。如頭頸、胸壁和肺創傷或手術時損傷靜脈，使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸、氣腹誤傷靜脈時，靜脈破裂而血管壁不塌陷，因靜脈腔內為負壓，空氣在吸氣時可進入血液循環。分娩時，子宮的強烈收縮亦有可能將空氣擠入破裂的靜脈竇內?？諝膺M入血液循環的后果取決于進入的速度和氣體量。少量空氣入血可被吸收或溶解，一般不引起嚴重后果。若迅速進入靜脈的空氣量超過100mL，空氣隨血流到達右心，因心臟搏動，空氣和血液經攪拌而形成具有壓縮性和彈性的泡沫血，可隨心臟的收縮、舒張而縮小、膨大，阻塞于右心和肺動脈出口，造成嚴重血液循環障礙而致猝死。有時部分空氣經肺循環進入體循環，栓塞于腦、心。
2.氮氣栓塞 是在氣壓環境急速由高轉低的減壓過程中發生的氣體栓塞，故又稱為減壓?。╠ecompression sickness，DCS），多見于潛水或沉箱作業者從深海迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空時發生。當氣壓驟減時，原來溶解于血液、組織液和脂肪組織中的氧氣、二氧化碳和氮氣迅速游離，形成氣泡，氧氣和二氧化碳易再溶于體液，但氮氣溶解緩慢，在血液和組織間隙內持續存在，在血液中融合為較大的氣泡形成氣體栓塞。減壓病時骨骼肌、關節及韌帶受累較明顯，可引起肌肉和關節的疼痛；如位于局部血管，可引起相應器官的缺血和梗死；如位于皮下可引起皮下氣腫；如短期內大量氣泡形成，阻塞多數血管，尤其是阻塞冠狀動脈時，可出現嚴重血液循環障礙而死亡。
（四）羊水栓塞
羊水進入母體血液循環造成的栓塞，稱為羊水栓塞（amniotic fluid embolism），多發于高年產婦，是分娩過程中一種罕見的嚴重并發癥（1/50000）。在分娩或胎盤早剝時，羊膜破裂，尤其有胎兒阻塞產道時，子宮強烈收縮、宮內壓增高，羊水可被壓入破裂的子宮壁靜脈竇內，在母體肺動脈分支、毛細血管內引起栓塞。光鏡下，在肺的毛細血管和小血管內有角化上皮、胎毛、胎脂、黏液和胎糞等羊水成分。少量羊水也可通過肺毛細血管進入體循環引起全身各器官栓塞。羊水栓塞時，產婦常在分娩過程中或產后短時間內突然出現呼吸困難、發紺、抽搐和休克等癥狀，甚至昏迷死亡。其猝死機制與以下因素有關：羊水成分造成肺循環阻塞，引起反射性血管痙攣；羊水內含有凝血致活酶樣物質或前列腺素樣物質等血管活性物質進入血液引起血管反應造成過敏性休克、DIC。在母體的肺毛細血管或小動脈內檢見羊水成分，有助于死后確診。
（五）其他類型栓塞
腫瘤細胞侵入血管可形成瘤細胞栓子，引起遠處組織、器官的栓塞并形成轉移瘤；感染性心內膜炎、膿毒血癥時含有細菌的血栓栓子可進入血液循環引起栓塞及感染的播散；動脈粥樣硬化灶中的膽固醇結晶脫落引起動脈系統的栓塞；寄生蟲及其蟲卵和其他異物亦可進入血液循環而引起栓塞。