第三節(jié) 新生兒水腫的管理
水腫新生兒的成功轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)需要轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)所有成員積極參與、相互配合的高難度工作。隨著Rh血型不合同族免疫溶血發(fā)生概率的下降，胎兒水腫的發(fā)病率和病因也有所改變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒水腫的發(fā)生率為1/3 748，非免疫性水腫是新生兒水腫最常見(jiàn)的原因，是一種由多病因引起的疾病，可由多種產(chǎn)科并發(fā)癥引起，在這些產(chǎn)科并發(fā)癥中，75%的羊水過(guò)多、45%的產(chǎn)婦貧血、29%的子癇前期、64%的產(chǎn)后出血和胎盤(pán)滯留等均可引起新生兒水腫；平均胎齡（27.3±5.7）周的早產(chǎn)兒也多見(jiàn)；胎兒/新生兒死亡率為50%～98%。系列研究表明，非免疫性水腫的病因中，遺傳因素占35%、同族免疫占10%、29%為特發(fā)性疾病。
非免疫性新生兒水腫的病因，包括：
1.血源性因素 純合子性地中海貧血、慢性胎母輸血綜合征、雙胎輸血綜合征、多胎妊娠繼發(fā)寄生胚胎。
2.心源性因素 先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損、左心發(fā)育不全、肺動(dòng)脈瓣未閉、三尖瓣脫垂畸形、主動(dòng)脈狹窄）、卵圓孔早閉、心肌炎、較大的動(dòng)靜脈畸形、快速性心律失常、心動(dòng)過(guò)緩（心臟傳導(dǎo)阻滯）、纖維彈性組織增生。
3.肺源性因素 肺囊性腺瘤樣畸形、肺淋巴管擴(kuò)張、肺組織發(fā)育不全（膈疝）。
4.腎源性因素 先天性腎臟病變、腎血管血栓形成。
5.特發(fā)性因素
6.子宮內(nèi)感染因素 梅毒、弓形蟲(chóng)病、巨細(xì)胞病毒感染、鉤端螺旋體病、美國(guó)錐蟲(chóng)病、先天性病毒性肝炎。
7.先天畸形（遺傳性） 軟骨發(fā)育不全、21-三體綜合征、18-三體綜合征、多發(fā)畸形、副腫瘤綜合征。
8.混合性因素 胎糞性腹膜炎、淋巴管畸形、成熟障礙、結(jié)節(jié)性硬化癥、貯積病、腸扭轉(zhuǎn)。
9.胎盤(pán)因素 臍靜脈血栓形成、絨毛膜血管血栓形成、絨毛膜血管瘤。
10.母體因素 糖尿病、膿毒癥。
新生兒與胎兒水腫的診斷基于廣義水腫、低蛋白血癥、呼吸窘迫與新生兒肺透明膜病、肺發(fā)育不全或胸腔積液、心包積液、腹水、貧血和肝、脾大等疾病。全身性水腫和漿膜腔積液多繼發(fā)于充血性心力衰竭、低膠體滲透壓、貧血。為實(shí)現(xiàn)對(duì)于這些患兒的最佳管理，需要做到早期識(shí)別、積極的產(chǎn)科護(hù)理及新生兒的管理。一旦胎兒產(chǎn)前被診斷為胎兒水腫，應(yīng)頻繁的動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒健康狀況，應(yīng)用產(chǎn)前類(lèi)固醇藥物，并計(jì)劃將孕婦安置到一個(gè)能夠提供早期剖宮產(chǎn)術(shù)的高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果高等醫(yī)療設(shè)施的配備無(wú)法實(shí)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)必須準(zhǔn)備緊急復(fù)蘇和穩(wěn)定病情，包括直接穿刺和胸腔穿刺術(shù)等。
由于在新生兒水腫患兒中新生兒窒息者占77%，產(chǎn)房中常需要為呼吸衰竭的水腫新生兒行氣管插管輔助通氣。當(dāng)患兒出現(xiàn)全身水腫、氣管移位或聲門(mén)水腫時(shí)，氣管插管可能較為困難。可用16～18號(hào)的靜脈導(dǎo)管針進(jìn)行腹腔穿刺（穿刺位置為左下象限腹中線上或臍和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)）或胸腔穿刺（腋中線第4～6肋間隙），穿刺前應(yīng)先進(jìn)行叩診。由于肺透明膜病、肺積液及肺發(fā)育不良較常見(jiàn)，而這些原因會(huì)引起高通氣壓力（20～40cmH 2O）和通氣頻率（40～70次/min），導(dǎo)致需要大量的氧和通氣；轉(zhuǎn)運(yùn)前在這些危重患兒中運(yùn)用表面活性物質(zhì)可能有助于肺功能管理和維持一個(gè)更穩(wěn)定的轉(zhuǎn)運(yùn)條件。可通過(guò)臍動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心動(dòng)靜脈壓力。盡管全身水分和細(xì)胞外液有所增加，但這些患兒的血液體積通常為正常或減少；因此，如果周?chē)嘧⒉蛔惝a(chǎn)生損傷，有必要補(bǔ)充液體。彌散性血管內(nèi)凝血常發(fā)生于出生后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，可輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。
肺功能一旦穩(wěn)定，這些患兒需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)到對(duì)于管理病危新生兒經(jīng)驗(yàn)豐富的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)先考慮配有高頻通氣或體外膜氧合設(shè)備的中心。轉(zhuǎn)運(yùn)這些患兒通常都需要胸導(dǎo)管吸入系統(tǒng)，并且要求采取最大限度的通氣和最快捷的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。額外補(bǔ)液和正性肌力藥物是維持正常血壓的必要措施。由于新生兒水腫的死亡率高，轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)為患兒拍胸部X線片，并應(yīng)鼓勵(lì)家人陪同患兒。如果死亡不可避免，應(yīng)為其做血染色體涂片。
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