第四篇 腫瘤病因和危險
第15章 腫瘤潛在的社會決定因素
一、健康的社會決定因素
社會因素，廣義地包括人口因素、文明因素和環境因素。如圖15-1所示，個人的遺傳、婚姻、階層，社會的經濟發展、國民收入、國家和地區的政治制度、衛生服務，全球性的自然災害，如氣候變化和生態危機，都會直接、間接地，不同程度、在不同時期、以不同的機制影響健康。
圖15-1 社會因素分類
而狹義的社會因素，則特指與人類活動更為密切的一些因素，包括人口的社會屬性、物質文明和精神文明、社會環境四大范疇。這些因素并非直接作用于健康，它們多是通過一些可見的中介因素，如行為因素來影響健康。
（一）健康社會決定因素及其相關研究
影響健康的社會因素眾多，其相關的研究也有很長時間的歷史。自20世紀60年代開始，英國的一些長期跟蹤健康的研究就發現，雖然同樣享有統一的國民衛生服務體制所提供的醫療衛生服務，不同收入、不同文化程度和不同職業的國民健康水平卻存在著明顯的差異。進一步的研究發現，這些差異，即健康的不公平，是由不同的社會經濟地位所造成，英國《布萊克報告》提出了發人深省的一些觀點，即消除或者縮小健康不公平，需要從社會制度和社會環境因素入手，如改善住房條件、提高所有居民對教育資源的可及性，所有居民都應該平等地享有優質自然資源、安全的飲用水以及良好的生活條件。
隨后，瑞典與英國的學者對各自國家國民的客觀與主觀健康狀況進行了對比，發現瑞典人民的平均期望壽命更高，生活更幸福，具有更高的健康相關生活質量。其根本原因，在于瑞典的社會福利制度比英國更徹底。例如就醫療福利來說，國民享有基本免費的醫療服務，在患病期間還可以得到補貼；而英國雖然也能享受到基本免費的醫療服務，但是其所獲得的補貼是要根據家庭收入水平來確定的，即在一定限制條件下才可以獲得。
美國的研究明確指出，在不同收入、不同種族人群之間存在著較大的健康不公平問題。這些不公平問題主要來自于制度的不公平，如，美國有多種可以自由選擇的商業醫療保險，也有能夠保證低收入人群的社會醫療保險（醫療照顧和醫療救助），但是也有一部分人（目前為16%）的人，由于收入較低，但沒有到政府規定的收入最低限，所以無法享受社會醫療保險，也無力購買商業醫療保險。
以后，隨著研究的不斷深入，世界衛生組織于2006年成立了“健康社會決定因素委員會”，對各國的健康不公平問題及其社會因素進行深入分析，2010年發布了其報告，提出了健康社會決定因素的框架。
（二）WHO健康社會決定因素框架
WHO對健康社會決定因素（social determinants of health，SDH）的界定是：人們生活和工作的社會條件，這些條件反映了人們在權力層級上的位置、威望以及所擁有的資源。（The social conditions in which people live and work，reflecting their different positions in hierarchies of power，prestige and resources.）
WHO的健康社會決定因素委員會進一步對SDH做出了詳細的判斷：SDH是直接導致疾病的因素之外，由人們居住和工作的環境中的社會分層的基本結構和社會決定性條件產生的影響到健康的因素，這是導致疾病的“原因的根源”（causes of the causes），包括貧窮、社會排斥、居住條件等。
圖15-2展示的是世界衛生組織提出的健康社會決定因素。最右側的框圖中是健康（結局），而其左邊，自右向左的三個框圖分別展示的是直接原因（物質環境、行為、生物因素等）、中介原因（社會地位，包括收入、教育、職業等）和根本的原因（即原因的原因，包括文化、社會經濟和衛生政策、社會治理）。直接的原因，往往是容易看到的，但這些直接的原因，往往為更不容易被發現的社會因素所限制。從個體的視角，可以看到不同教育、收入、性別、職業的人群具有不同的健康結局，而從群體的視角，則可以追溯到宏觀的社會經濟、價值觀和社會規范。衛生服務體系，包括其體制與機制，都是制約一個社會，一個國家健康水平的根本因素。
二、腫瘤的社會決定因素
已經有大量的動物學和流行病學研究結果表明，腫瘤的發生和發展受到多種社會決定因素的影響，這些因素可以概括為三類：直接因素、中介因素和根本因素。
這些社會決定因素具有以下特點：
第一，作用的廣泛性。一種社會因素可導致全身多個器官及系統發生功能變化。雖然有些社會因素致病或健康促進效應有較為明顯的靶器官或靶系統，但不像生物因素那樣有明顯的特異性。原因在于許多社會因素造成的影響具有很大的重疊性。現實生活中，人們接觸社會因素的多元性，使每種社會因素的作用難以顯示其特異性。其次由于遺傳及后天發展的差異，使每個人對同類型、同強度刺激的耐受性不同，從而使社會因素的致病作用及健康效應的特異性不明顯。還需指出的是，社會因素作為刺激源很少是一次性作用的，一般是通過緩慢逐步積累發生作用的。這就使本來缺乏特異性的刺激作用更無特異性。
圖15-2 健康的社會決定因素（WHO）
第二，作用的持久性與積累性。社會因素廣泛存在于人們的現實生活中，對人類產生的作用是持久性的。同時社會因素是以一定的時間順序作用于人體的，可形成反應的累加、功能損害的累加和健康效應的累加作用。
第三，交互作用。社會因素對人類健康的作用通常是以交互作用的方式產生效應的，主要是由于其因果關系的多元性所決定。教育、經濟、生育、營養可以分別直接影響人群健康，也可以互為其他社會因素的中介，或以其他社會因素為中介作用于健康。
（一）腫瘤發生和發展的直接影響因素
第一類是行為生活方式因素。已經明確的腫瘤危險因素有：吸煙、飲酒、飲食、超重和肥胖、缺乏體力活動等。而這些危險因素，也是其他主要非傳染性疾病（高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病和糖尿病等）的共同危險因素（表15-1）。
表15-1 主要慢性病的共同行為危險因素
1.吸煙
2000年，全世界因吸煙導致癌癥死亡的成年人數（≥30歲）為142萬人（95%CI：127萬～157萬），如果將這一數字轉化為癌癥死亡率，那么因吸煙導致癌癥死亡的人數占全部癌癥死亡人數的21%，其中，男性占32%，女性占8%，性別間的差異主要原因是，女性吸煙的人數遠遠少于男性。在一些國家中，因吸煙導致的癌癥占全部癌癥的30%。
肺癌是吸煙引起的所有癌癥中歸因系數最高的一種。20世紀初期，北美和歐洲很少出現肺癌，到了第一次世界大戰15年后，肺癌逐漸增多，原因是很多戰士過量吸煙。到了19世紀60年代，女性癌癥發病率也不斷升高，原因是二戰后15～20年煙草銷量不斷提升。
在工業化國家，80%～90%的肺癌患者的誘因為吸煙，煙齡越長、每天吸煙包數越多，其發病風險也越大。如果在癌癥發展前戒煙，其發病風險會維持吸煙時的水平，甚至更高。即使戒煙長達10年，其癌癥的發病風險也比不吸煙者高。
目前，全世界有13億人吸煙，這不可避免地在世界范圍內造成疾病和死亡。如果這一數字不發生變化，在2000—2024年間，全球將有1.5億人死于煙草。
2.飲酒
估算最為全面的可能是世界衛生組織全球疾病負擔項目。根據該研究，在2000年，發達國家男性有18.5萬人因飲酒喪生，也有7.1萬人因飲酒而避免死亡；女性有14.2萬人因飲酒喪命，卻有27.7萬人因飲酒避免死亡。在發展中國家則不同，因為較低的心血管疾病負擔，飲酒更多的作用是造成傷害，飲酒造成了152.4萬男性和30.1萬女性的死亡。可見，2000年飲酒相關的全球死亡負擔為180.4萬人，占當年世界死亡人數的3.2%。
3.飲食
在發達國家飲食與30%的癌癥有關，在發展中國家，飲食與20%的癌癥有關。
4.超重與肥胖
對所有性別的人，造成腺癌、食管癌或腎癌發生概率增高，男性結腸癌、女性絕經后乳腺癌、子宮內膜癌發病率升高。近期的隊列研究和meta分析還發現，肥胖可能增加女性發生膽囊癌的風險。在大多數工業化國家，不斷增加的超重和肥胖，會在未來增加以上幾類癌癥的患病人數。
5.體力活動
國際癌癥研究機構調查組對結腸癌、乳腺癌的保護性體育鍛煉有明確的說明：每天30分鐘的中等強度以上的體育鍛煉對結腸癌有最好的預防效果；每天30～60分鐘的中強度到劇烈的體育鍛煉，同時保證正常的職業、家庭活動可降低女性乳腺癌的發病風險。
第二類是環境理化因素。流行病學調查結果表明，目前可證實對人類有致癌作用的環境化合物有30多種，肯定的有多環芳烴、可疑的有黃曲霉素和亞硝胺；潛在致癌物數量眾多，如室內環境污染致癌物氡，職業致癌物苯。長期日光照射、大劑量輻射、慢性灼傷、紫外線、飲水都有可能造成癌癥發病率升高。
第三類是病毒等生物病因。世界上約有15%～20%的腫瘤與病毒等生物病因有關。
第四類是機體因素。如遺傳易感性、個體的免疫和內分泌功能。
（二）腫瘤發生和發展的中介因素
性別、年齡、種族、居住地、婚姻狀況，以及社會經濟地位（包括收入、教育和職業），是容易通過流行病學調查采集、容易進行統計分析的健康中介因素。我國的腫瘤死因統計當中已經進行了分性別分析，表15-2是2012年《中國衛生統計年鑒》中發布的我國居民惡性腫瘤名稱和死亡率資料按性別的分析。不論男性還是女性，肺癌、肝癌和胃癌均為三大殺手，死亡率最高，但男性患惡性腫瘤的風險較大，肺癌和胃癌的死亡率是女性的2倍，肝癌是女性的2.5倍。
表15-2 2004—2005年我國居民前十位惡性腫瘤死亡率（性別分布）（1/10萬）
目前尚無惡性腫瘤按收入、職業、教育水平的全國性分析數據，但有按城鄉的分析數據（表15-3）。雖然疾病的順位大體一致，但死亡率有差異。城市的肺癌、結直腸癌、胰腺癌、女性乳腺癌的死亡率都明顯高于農村地區，而農村的食管癌死亡率明顯高于城市地區。這一區別可以用反映社會經濟地位的收入水平、職業和受教育程度的差別來解釋：由于社會經濟地位的差別，城鄉居民的生活方式有很大差別。例如，城市居民更多地接觸室內環境污染，人口密度大，吸入二手煙霧的概率更高；城市居民的體育鍛煉更少、肥胖和超重率更高、食物的精細化程度更高，在一定程度上提高了結直腸癌和女性乳腺癌的發病率。
表15-3 2004—2005年我國居民前十位惡性腫瘤死亡率（城鄉分布）（1/10萬）
（三）腫瘤發生和發展的根本因素
與惡性腫瘤相關的直接因素和中介因素，大都存在于外環境中，是可以最終認識并予以預防的。這些外部環境因素，多具有多因多果的特征，即它們既作用于惡性腫瘤，也作用于其他慢性病，如心臟病、腦血管病和糖尿病。
根據世界衛生組織的框架（圖15-2），根本因素可以歸結為以下幾個重要的社會決定因素：社會變遷、社會治理、社會政策與文化因素。以下分別以我國的兩個主要癌癥——肺癌和肝癌為例，說明這些因素如何最終決定了疾病的發生、發展和流行趨勢。
1.社會治理
社會治理（social governance），仍然是一個舶來的概念，其意義是，與我國以往常說的“社會管理”有相同之處，即由政府、社區、公眾一同參與，以共同利益和共同價值為基礎，對共同居住的一些成員的群體當中的社會事務進行管理，提供社會公共服務。與社會管理不同的是，社會治理是一個“自下而上”的過程，社會管理是一個“自上而下”的過程。
具體而言，社會治理包括社會和社區組織、社會福利、社會保障，包括各組織之間的關系如何處理（遵循什么樣的規范）。城市化和城市治理，就是社會治理的一個良好范例。社會治理的理論，來源于政府、社會之間的互動，通過社會動員的手段，促使社會當中的各類組織和單位，從下而上地開展預防工作。
原發性肝癌的主要危險因素是飲食、飲水和生物因素。有流行病學調查結果充分證明，我國肝癌高發區江蘇省啟東縣的居民中，飲用溝塘水者的肝癌發病率是飲用深井水者的3倍以上。
改水、改變飲食應該是一個有效的做法，而這一行動顯然是一個社區、乃至全社會的治理行動，而不是個人的行為。這個行動需要部門間的協作，至少包括農業生產、食品加工、水利、衛生、財政各個部門都要參與其中，教育、文化部門起到宣傳作用，必然不可例外。
這種協調看似簡單，實則需要大量的努力。例如，保證食用油中不含有黃曲霉素，則需要食品安全監管，按照《食品安全法》，要建立一個多部門的協調機制：多部門協調委員會、多部門協調工作組、多部門協調方案、應急預案、各部門職責、籌資、后勤保障、執法監督管理等，哪個部門都不能置之度外。
世界衛生組織西太區提出了“把健康納入在所有政策中”（health in all policy，HiAP），即把關注健康作為所有部門政策當中的一個不可或缺的部分。例如，食品生產加工部門應保證生產安全、健康的食品，在食品包裝上明確標注所有成分及其含量。日本要求所有的食品包裝袋上要標明鹽分的含量，結合其他限鹽策略，在20年間使得日本的腦出血發病率降低了1/3；丹麥從2011年率先開始征收“飽和脂肪稅”，對高脂食品征稅高額稅收，使得高脂食品（如全脂奶、奶酪）的價格大幅度上升。雖然引起了不少歐洲居民的恐慌，但這表示了政府和社區在減少肥胖、促進健康方面的決心。
2.社會政策
社會政策（social policy）包括各級各類政府和群眾團體發布的一些作用于全體民眾的規定、指南、制度、條例和法律。這些政策可以是指導性的（如指南），政策作用的客體可以執行，也可以不執行，不執行者不會受到處罰；但政策也可以是強制性的（如法律），其有著較強的約束力，不執行者將會受到懲罰。
肺癌的最主要危險因素是吸煙。盡管進行了多年的健康宣傳和健康促進，我國的男性吸煙率多年來仍然居高不下，吸煙者和接觸二手煙兩者的比例合計高達70%～90%。吸煙有大量的社會學基礎，如中國人社交的需要；吸煙還有強悍的經濟學基礎，如煙草工業是中國國家稅收最大來源；煙草工業受到國家的保護，煙草專賣局是我國的政府職能部門。顯然，試圖通過宣傳、教育，產生個人戒煙的行為改變是不可能的。
發達國家的主要做法是通過立法提高煙草稅收、限制煙草生產和廣告、廣泛宣傳、多部門協作等綜合措施，來強制性地減少全民的吸煙率。美國和加拿大分別在1969年和1981年進行聯邦立法控煙；在2003年，世界衛生組織也發布了一個全球指導性文件《WHO煙草控制框架公約》，我國也于2006年簽訂該公約，并承諾履約。但是，到2011年，我國并未達到履約所要求的目標，男性吸煙率非但沒有下降，每天吸煙超過20支的大量吸煙者的比例甚至還上升了。
我國尚沒有一個法律是從全國的范圍明確提出控煙目標的。雖然有一些地方法規或者條例，如《北京市公共場所禁止吸煙的規定》，但全國范圍控煙策略約等于無。民航、高鐵是全面禁煙的，因為有一些條例的約束，例如《民用機場和民用航空器內禁止吸煙的規定》、《關于在公共交通工具及其等候室禁止吸煙的規定》鐵路實施細則、《關于在公共交通工具及其等候室禁止吸煙的規定》。
答案很簡單：如果我國能夠出臺一個全國性的控煙法律，我國的吸煙率就能得到控制。但是，立法涉及的利益相關群體眾多，在目前這個階段，立法尚未提到政府的議事日程上來。
一個相反的例子是飲酒。酒精引起肝硬化并誘發肝癌的邏輯關系已經得到充分的證實。國人對酒精特別是白酒的熱情和功能的認可不亞于煙草，白酒，特別是名貴白酒，似乎是國人社交當中不可或缺的一個工具。
然而，2010年8月23日，全國人大常委會審議刑法修正案（八）草案，其中“將醉酒駕車、飆車等危險駕駛定為犯罪”。針對《刑法修正案（八）》2010年5月1日實施，最高檢、最高法發布《關于執行〈中華人民共和國刑法〉確定罪名的補充規定（五）》（以下簡稱《規定》）提及上述內容。《規定》還補充、修改了10項罪名，其中醉酒駕駛、飆車以“危險駕駛罪”入刑（俗稱“酒駕入刑”）。
對于醉酒駕駛行為，《刑法修正案（八）》規定，在道路上駕駛機動車追逐競駛，情節惡劣的，或者在道路上醉酒駕駛機動車的，處拘役，并處罰金。有前款行為，同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。
同時，修改后的《道路交通安全法》也規定，飲酒后駕駛機動車的，處暫扣6個月機動車駕駛證，并處1000元以上2000元以下罰款。
“酒駕入刑”的效果很顯著：據中新網報道，2011年5月到8月的4個月內，被查處到的醉酒駕駛人數比去年同期減少了45%。
3.文化和價值
按照《現代漢語詞典》的解釋：文化是人類在社會歷史發展過程中所創造的物質財富和精神財富的總和，特指精神財富，如文學、藝術、教育、科學等。
文化是一種社會現象，是人們長期創造形成的產物，它同時又是一種歷史現象，是社會歷史的積淀物。按照分類，文化包括有符號文化（語言）、物質文化、價值和規范四大類。其中，價值是人們判斷好壞、對錯的標準；規范是一個社會當中對人們如何行為和如何思考的期待。
文化會明顯地影響健康。有別于西方，中國的酒文化源遠流長。酒不僅是一種物質文化遺產（作為釀酒技術），也不僅僅具有在慶典期間和打發憂愁時光的功效（多數西方國家的功用），它還具有很強的象征意義（代表著禮儀、尊敬、地位），同時還具有規范的作用（農村以酒待客是一種禮節）、價值的潛在要求（酒喝好了求人辦事就容易些）。由于酒類被加載了如此豐富的內涵，自然就形成了一種代代傳承、不易改變的“酒文化”。
文化不易改變，但不是無法改變。這種改變需要一定的時間，關鍵是政府的決心和政策支持，輔以輿論引導和民眾教育。過年過節放煙花、放鞭炮是一種習俗，是文化的一個重要標志，但是在城市中心燃放煙花爆竹容易造成環境污染、引發火災，所以很多城市采取了區域性限放、禁放措施，而這一措施是由政府主導，全社會支持的措施，各個部門積極配合。這一措施實施十多年來，現在的年輕人已經逐步改變了過年過節必放鞭炮的觀念，相信再過20～30年，他們的后代也許就不會理解他們的祖父母輩為何熱衷于鞭炮。文化的變遷，大致需要30～50年的時間，深層次文化的變遷有可能需要上百年。
在中國，煙草文化與酒文化有類似之處。煙草對健康的危害不如醉酒駕駛傷人致死那么直接地危害生命，但是它所導致的死亡一樣觸目驚心。煙草消費的控制，已經證明是有效的，例如，美國、加拿大在幾十年前就已經立法控煙，這些國家的煙草消費量明顯下降，死于肺癌的患者比例也明顯減少。如前所述，在我國這個肺癌高發國，改變國民對煙草文化的認識，首先需要政府下決心，采取根本性的、嚴厲的控煙措施，尤其是減少煙草的生產和銷售。目前，這個措施還遠遠沒有提到議事日程上來，因此，中國的肺癌、癌癥乃至慢性病的控制前景令人擔憂。
社會整合，或稱“社會團結”、“社會凝聚”，是一個比較抽象的名詞，來自西方文化，表達的是一種人們在有歸屬的人群中生活的一種感受。在西方文化中，最為經典的社會整合例子，當屬人們歸屬為一個宗教團體，能夠得到從物質到情感的多方面社會支持，有密切的朋友圈子、社會關系，一旦遇到自己不能解決的問題，可以借助團體、單位和社區的力量，而不需要付出昂貴的成本。例如，社區教會的教友之間的無私幫助，教會醫院對無力支付醫療費用者的無償治療。在我國，“抗癌協會”等癌癥病友之間互相幫助、互相鼓勵的民間組織，也是社會整合的良好范例。
三、應對腫瘤社會決定因素的策略
如前所述，腫瘤的社會決定因素不是孤立的，而是共性的，它們既影響腫瘤的發生和發展，也影響整個人類健康水平和生活質量。同時，腫瘤的社會決定因素不僅存在于衛生體系的狹窄范疇內，而是存在于整個社會結構中。圖15-3表示了社會決定因素與人類健康之間的關系。
因此，健康不僅是衛生體系的事情，更是全社會的事情。一個“在所有政策中關注健康”被提到了一些國家和地區的議事日程上，得到了WHO的重視，于2010年在澳大利亞阿德萊德舉行的“在所有政策中關注健康”國際會議上形成了“阿德萊德宣言”（Adelaide Statement on Health in All Policies）。宣言的副標題是：“關注健康說明政府更高效，更高效的政府意味著人民更健康”。
與以往WHO提出的“人人享有健康和保健（health for all，HFA）”不同的是，這個新的提法將健康置于一個廣闊的社會視野中，健康是各級政府、所有領域都應該關注的問題，在所有的環境中、所有的政策制定時、所有的人類發展策略里，把健康作為人權、作為最高目標，是這個提法的特點和高度。
這個提法充分反映了人們對人與自然和諧發展、人類社會可持續理念的認識過程。在這個策略中，強調了實質性的多部門合作、政府和國家的責任、普遍存在的行為危險因素干預、衛生部門的工作重點以及全球性行動的重要性。
圖15-3 整合的社會衛生策略
（一）開展實質性的多部門合作
“多部門合作”的提法由來已久，但是成效并不顯著。經驗表明，有一些重要的制約因素。第一，合作的意愿多來自衛生部門，發起人是主動的，而合作方往往是被動的；第二，衛生部門了解自己的需求，但沒有站在對方的立場考慮；第三，合作方對健康影響并不知情，而且缺乏改變自己既定策略的對策。由于存在著嚴重的信息不對稱，這種多部門的合作往往停留在表面，例如，共同簽署文件但是無法落實。
一些局部地區和部門成功的經驗表明，克服以上的三個制約因素的措施是，衛生部門需要多做一些工作。首先應該將合作方所采取措施的健康危害，以對方理解的語言傳遞給對方，以及對方的上級領導部門，例如，衛生部門將食品生產過程存在的健康危險因素及其危害的信息告知農業種植、水產養殖的相關管理部門，以及國務院；其次，衛生部門主動與合作方溝通，了解對方的工作，站在對方的立場上，幫助他們想出解決的辦法，例如，衛生部門了解農業種植、水產養殖的相關管理部門目前所采取的措施存在的漏洞，或者可以改進的方面，通過與對方深入溝通和討論，形成一些替代性的解決辦法；第三，衛生部門采取一個咨詢者的姿態，以提出建設性意見為指南，根據合作方的需要，深度參與，提出建議，而不是簡單地發出指令；第四，必要的話，多部門合作者的上級主管部門（如國務院）成立專門委員會，協調處理需要多部門合作的問題，以提高多部門合作的效率。在中國，由于《食品安全法》的出臺，國務院已經成立了一個專門的委員會。
在農村貧困人口醫療救助（medical financial assistance，MFA）工作協調方面，原衛生部和民政部的合作是一個成功的典范。農民已經大多為新型農村合作醫療（NCMS）所覆蓋，但對于低收入農村貧困人口來說，個人每年繳納的保險費、以及患病后的自負費用都仍然是他們的經濟負擔。衛生部門與民政部門主動協調，最后制定了通過MFA為加入NCMS貧困人口支付保險費、并進行二次報銷的辦法減輕貧困農民的負擔。這種二次報銷可以在農民直接結算時一次性完成，其余的工作留給衛生部門和民政部門自己在后臺完成，大大簡化了手續，方便了農民，直接減輕了他們的經濟負擔。
（二）國家和政府承擔資源利用和可持續發展的責任
人群健康，作為一種公共產品，國家和政府的作用是不可替代的。國家和政府需要承擔一些不可推卸的責任，如立法、籌資和規制。
如前文所述，有害健康的產品，如煙草的生產、流通和消費能夠帶來大量的利潤，追逐利益的市場不可能主動承擔健康責任，減少這些有害健康產品的生產和流通，對于市場來說，利潤是沒有對錯的，獲得利潤是市場的最終目的。在保障健康方面，市場肯定會失靈，此時，政府立法成為必須。
除了立法以外，籌資也是政府的一個重要責任。政府未必是直接出資人，但是政府運用管制和立法等調節手段，將保護健康所需要的資金集中使用，將大大提高資金的效率和有效性。英國的全民健康保險是由國家稅收出資的，被稱為“國家衛生服務體制”，而德國和日本則是由政府引導，多方出資的，被稱為“社會醫療保險”。我國實行的居民醫療保障，既有政府來自稅收的投入，也有社會各方（包括企業、事業單位和個人）共同的投入。從2009年開始，我國實行的醫藥衛生體制改革，將政府資金投入的重點放在了患者和基層衛生服務提供者身上。與改革前的一些年將衛生資金重點投入大城市、大醫院、高技術方面的措施相比，政府投入的比例逐漸上升，患者滿意度明顯提升，基層衛生服務能力明顯改善。
（三）實施行為危險因素干預項目提升個體改善行為的能力
在宏觀環境配套干預措施的基礎上，行為危險因素的干預才可能是有效的，因為只有社會經濟環境保證了健康生活方式的選擇成為可能。如，只有在食品生產、加工行業支持低鹽食品時，人們才有可能享受到低鹽的健康食品。同時，各種環境的保障是一攬子的，單純的某一個單項干預措施無法起到根本性的作用。
危險因素干預項目需要以證據為基礎。考克蘭評價已經對一些慢性病危險因素的干預進行了系統綜述，證明了鍛煉預防肥胖、婦女絕經后骨質疏松；減少膳食脂肪預防心血管疾病。根據這些證據，可以進一步開展危險因素的干預。
危險因素干預要考慮成本效益。一些在學校、工作場所和健康保健部門開展的干預活動顯示，這些干預措施在短期內、有限范圍的人群中能夠產生效果，但是很難在大范圍的人群中進行復制，尤其是一些干預措施不適用于整個人群。
這些干預重點在于提高個人控制危險因素的意識和能力，保證人們采納健康生活方式的可持續性。例如，通過人們喜聞樂見的手機短信、網絡、黃金時段電視劇等方式，反復宣傳和鼓勵健康的生活方式，比起報刊宣傳欄、健康講座可能會有效。
（四）衛生保健體系的重點轉移到慢性病危險因素控制上來
目前的衛生保健體系建立于20世紀的50年代，當時的主要健康問題是急性病，如傳染病和寄生蟲病，因此衛生保健體系的設計主要針對解決急性病的問題。這個體系的兩個重要特征是：①在問題發生后采取治療措施為主，以預防和有計劃的控制為輔；②以衛生服務提供者為主導，忽視了患者主動參與其個人保健的重要性。另外還有一些特征是不利于慢性病控制的，如以患者個人為中心，從癥狀出發，以醫院為基礎。
慢性病控制需要一個理念更新的衛生保健體系，它應該具有以下特點：
1.以病人為中心。
2.以初級保健/基本保健為基礎。
3.以人群為基礎。
4.提前行動 有計劃地針對社區存在的健康問題和危險因素進行一級預防。
5.創新性的慢性病管理模式 重視患者、社區居民（非政府組織）、政府、衛生保健機構的合作，采用多學科的策略，如結合心理學的技術。
6.在臨床中運用綜合保健證據 有效的臨床服務不僅是向患者提供信息，例如勸說患者“吃好”、“減輕體重”，應該提供以證據為基礎的干預，而且干預目標的決策和目標應該由臨床醫生和患者共同做出，個體化的目標越明確，病人越容易克服障礙和自我監督，對個人的及時反饋和社會支持也是衛生保健服務提供者應具備的技能之一。
（五）響應全球行動-FCTC
在全球化的時代，國家政府需要共同行動解決一些全球健康威脅。這包括重新定位投資的方向、實施全球規范和標準和無國界慢性病控制行動。
引導投資的方向，使之向有利于慢性病控制的方向發展，鼓勵對生產健康危害的產品進行制約。政府投入應重點傾斜于慢性病控制。
星燦大明宮
萬人之上太監李易
蜀山戰紀2踏火行歌
云七念顧景琛_
白色橄欖樹(完結)
武俠世界里的空間能力者
黑道太子
武俠世界大冒險
1985香江梟雄
重生之神帝歸來葉楓
類似于《國際衛生條例》和《煙草控制框架公約》的全球性規章具有較高的約束力，這些條例和公約往往由聯合國各成員國承諾和簽署；還有一些國際的指導性文件，如《阿德萊德宣言》、《阿拉木圖宣言》等也都有較高的倡導性。我國應該充分利用這個全球化的契機，推動國內的慢性病控制工作。
（張拓紅 宋智）