第四節(jié) 舉國體制 綜合協(xié)調(diào)
WHO在2011年9月在紐約召開聯(lián)合國首腦會議,以喚醒各國領(lǐng)導(dǎo)人,用舉國體制應(yīng)對挑戰(zhàn)。WHO總干事陳馮富珍在會上提出:發(fā)展性疾病不再僅僅是醫(yī)學(xué)或者公共衛(wèi)生問題,這是一個發(fā)展問題和政治問題,衛(wèi)生部門獨(dú)自行動無法切斷它的源頭,超出了衛(wèi)生部門直接控制的范圍。這句話正是健康的社會決定論的精髓,它是“把健康置于社會發(fā)展議程的核心”思想的延續(xù)。“喚醒”指有些國家領(lǐng)導(dǎo)人仍未察覺到發(fā)展性疾病占總發(fā)病的80%,總死亡的80%,和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的80%。中國發(fā)展性疾病的增速超過GDP的增長。如防治不力,將吞噬經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果,絕非危言聳聽,這是發(fā)展性、政治性問題的最好解釋。慢病防治不單純是技術(shù)問題,它的發(fā)生、發(fā)展受社會經(jīng)濟(jì)因素所決定,與貧困、教育、能源、體育、環(huán)境、交通、城市規(guī)劃、資本流動、食品營銷、貿(mào)易政策、傳媒倡導(dǎo)等宏觀社會經(jīng)濟(jì)因素有關(guān),政府需要組織這些部門采取協(xié)調(diào)一致的整體參與行動。有人認(rèn)為慢病防控是個人行為,事實(shí)上,個人行為都受多種社會因素的影響,因?yàn)槿耸恰吧鐣恕保鐐€體有否參加體育活動與天氣、地形、交通、城市化、土地利用方式、收入分配、社會公平等社會環(huán)境(上游)有關(guān),又與個人的性別、年齡、價值觀、喜好、認(rèn)知、生活方式、家人、朋友、角色榜樣等因素有關(guān)。可見,政府和社會主導(dǎo)的環(huán)境支持的重要性。例如許多發(fā)達(dá)國家制定控?zé)煼ǎ岣邿熅贫惵剩瑲W盟開征脂肪稅,荷蘭擴(kuò)建自行車道(綠道),德國對兒童電視節(jié)目時段限制食品廣告,墨西哥禁止校園出售垃圾食品,日本規(guī)定6個月減肥無效的職工需自動離職,并對企業(yè)處以罰款,美國要求1公里范圍要設(shè)立超市出售綠色食品、新鮮蔬菜和水果以對抗人們被高脂高鹽的“快餐”店包圍,英美等國家號召全民動起來“Let's move”,歐盟還提出不坐電梯爬樓梯,經(jīng)循證研究,這些行動均能使得人們體能上升。目前中國80.9%的家庭人均食鹽量超過5克,83.4%家庭人均食油量超過25克,52.8%的人蔬菜水果攝入不超過400克,11.9%的18歲以上居民經(jīng)常鍛煉,17.4%人過量飲酒,47%男性每日吸煙。45~64歲死于慢病者占21%,其中55%為勞動人口,超重者超過3億人,肥胖者超過1億人,兒童肥胖率20%,高血壓患者2.36億人,糖尿病患者超過9000萬人,高膽固醇血癥患者超過3000萬人。慢病占人群死因構(gòu)成的85%,占疾病負(fù)擔(dān)的60%。精神病患病率15%,其中抑郁癥3000萬人,老年癡呆500萬人,腦卒中死亡率為日、美、法的4~6倍。心血管的死亡率為日、法、德的2~3倍,慢阻肺死亡率為日本的30倍。腫瘤已成為中國城鄉(xiāng)死因首位。關(guān)注民生首先要關(guān)注健康、關(guān)注防治癌癥和高血壓等。有些國家領(lǐng)導(dǎo)過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)發(fā)展(GDP),忽視疾病的經(jīng)濟(jì)和社會價值,甚至認(rèn)為煙稅是收入的來源,較少關(guān)注疾病對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的影響。IARC早就指出,癌癥對經(jīng)濟(jì)和社會的影響價值巨大。研究顯示,肺癌造成的經(jīng)濟(jì)損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于煙稅的收入,何況吸煙引起其他慢性疾病造成的損失更大。
德國專家文茲梅爾所的著《世界醫(yī)學(xué)五千年史》,介紹了在醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化過程中,很多技術(shù)和藥物異軍突起,但也包括癌癥和其他慢性非傳染病的增加。他在結(jié)論中指出:“醫(yī)學(xué)科學(xué)面臨的最迫切任務(wù)是:‘平衡一下這個技術(shù)時代不斷增長的、被譴責(zé)的、日益反常的現(xiàn)代人的生活方式’”,還說:“它們確確實(shí)實(shí)是由于我們的‘超文明’(super civilization)所造成并發(fā)展起來的。”
美國第一位死因是癌癥(死亡率178.4/10萬)和冠心病(126.0/10萬),癌癥也是中國首位死因。2011年美國政府委托預(yù)防醫(yī)學(xué)專家R. M. Benjamin等制定“更加健康和幸福的國家預(yù)防策略。”包括無煙生活、防吸毒和濫用酒精、健康飲食、生殖和性衛(wèi)生、積極的戶外活動、精神和感情良好、健康和安全的社區(qū)環(huán)境、臨床和社區(qū)預(yù)防、無傷害和暴力、人民體質(zhì)更強(qiáng)壯、縮小健康差距11項。同年6月,又提出“我的餐盤(my plate)”以代替沿用20多年的膳食金字塔,更加通俗、易懂、易行。我國醫(yī)改要求實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保全覆蓋,建立大病保障制度都體現(xiàn)了健康的社會決定性。2011年6月美國提出11項工作計劃(2020年美國)指出:預(yù)防是低價的服務(wù),是增產(chǎn)的服務(wù)。美國白人和黑人的肥胖率分別是25.6%和38.1%。WHO估計全球有10億人超重,3億人肥胖。美國專家號召人們少坐汽車多走路,坐公交車上學(xué)上班,在抵達(dá)目的地前后一個站上下車,以便多些走路時間。有33%的美國家庭每天看電視,體力活動只占每天18%的時間。其實(shí)中國參加體育活動者只有10.3%,北方城市兒童肥胖率20%以上。
人類不應(yīng)被“超文明”現(xiàn)狀而迷惑了回歸自然的方向,2011年6月,美國頒布新的膳食指南代替沿用20多年的膳食金字塔,稱我的餐盤(my plate)。簡明易懂。盤內(nèi)50%為水果蔬菜,50%為谷物和蛋白質(zhì),外加奶制品,認(rèn)為這是一種文化、生活方式和價值觀。這種舉國行動將成為應(yīng)對慢性非傳染病,包括癌癥的里程碑。中國人特別是城市人,可參照去做。
減壓放松:壓力源(stressor)是致癌源之一。哈佛大學(xué)對畢業(yè)生研究30年,發(fā)現(xiàn)易怒者死亡機(jī)會為少怒者單位1.5倍;嚴(yán)重抑郁者死亡機(jī)會為不抑郁者的5倍。心理學(xué)家奧本格認(rèn)為:物質(zhì)文化變遷快于適應(yīng)文化,社會焦慮情緒消極以致抑郁自毀等文化創(chuàng)傷稱“文化墜距”。理性文化(自然科學(xué))越發(fā)達(dá),精神文化(社會、人文科學(xué))相對落后,人們?nèi)狈裰е8偁幖ち摇⑸鐣毫Υ蟆⒓彝ゼ~帶松弛、人際關(guān)系淡薄,使人精神飄渺。中國常見精神病患病率占總患病率的50%,我國精神醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人才奇缺,80%臨床醫(yī)生不會診斷精神疾病。壓力可降低人的免疫力,甚至可使基因重組和凋亡(見上節(jié))。國人愁房子、孩子和票子,甚至愁面子、位子(“五子登科”)!首都醫(yī)科大學(xué)肺癌中心主任支修益認(rèn)為,愛生悶氣,遇事想不開,性格內(nèi)向的人是肺癌青睞的對象,此性格稱“癌癥性格”。面對社會壓力,美國心理衛(wèi)生協(xié)會主席Seligman提倡積極心理學(xué),主張發(fā)掘人們的自尊和潛力,應(yīng)對各種壓力。目前,不少城市組織癌癥病人俱樂部,用積極心態(tài)康復(fù),不但延長了存活期,有人甚至癌癥痊愈。故癌癥防治要做到“兩條腿走路”(身心),學(xué)會用積極心理去預(yù)防、治療和康復(fù),減少精神障礙。據(jù)Derogatis研究,乳癌轉(zhuǎn)移病人中能外泄情感及心理創(chuàng)傷者,比壓抑、克己者存活期更長。Miller研究1400對夫妻,配偶一方死于癌癥或絕癥,另一方也易死于癌癥,離婚者比在婚者死亡率高一倍。可見,癌癥是一種嚴(yán)重的心身病,其發(fā)生、發(fā)展明顯受到應(yīng)對方式(coping style)的影響。婚姻、家庭、工作和生活環(huán)境出現(xiàn)生活事件以及癌癥本身也是嚴(yán)重生活事件,都是壓力源。積極應(yīng)對要在生活中培養(yǎng)起來,是一種對挫折達(dá)到預(yù)期結(jié)果作出積極反應(yīng)的能力,又稱“逆商”(AQ)。如參加比賽,應(yīng)付考試,對待病傷都要用積極心理來應(yīng)對。中國人應(yīng)加強(qiáng)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和教育,培養(yǎng)更多醫(yī)護(hù)人員和社會工作者,加強(qiáng)社區(qū)支持活動,以應(yīng)對現(xiàn)代化社會復(fù)雜的壓力源的挑戰(zhàn)。
WHO健康社會因素決定委員會主張以社區(qū)為基礎(chǔ),建立公民社會,它包括三個戰(zhàn)略:尊重當(dāng)?shù)靥囟ㄇ闆r;授權(quán)社會組織按健康公平、公正因素的干預(yù)能力;賦予權(quán)力(empowerment),達(dá)到善治(governance)的目的。我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要強(qiáng)調(diào)縱向(由上而下),缺少橫向結(jié)合實(shí)際做出決策。社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)更多是等、靠、要(人和錢),唯上是從,更少聽取公眾意見,開拓服務(wù)項目,上級缺少授權(quán)。須組織居民(用戶)委員會聽取用戶各種合理建議,如深入家庭干預(yù)不健康行為,需要曉之以理,動之以情,定期評選健康家庭、單位、學(xué)校、樓宇等,醫(yī)療衛(wèi)生人員需按親近用戶(close to client)原則開展社區(qū)服務(wù),使公眾在健康、尊嚴(yán)、和諧的環(huán)境下工作和生活。
過去,醫(yī)藥衛(wèi)生部門內(nèi)部主要重視技術(shù)、藥物等硬科學(xué)措施,往往收效甚微,將來必須用戰(zhàn)略性、軟科學(xué)措施才能取勝。工業(yè)革命前,腫瘤少見,后來腫瘤增加,原因一是人口老齡化,二是生活方式變化。人類開發(fā)自然的能力空前增大,新原料、新產(chǎn)品、新食品、新用品和工藝日新月異,煙草使用只是近200~300年。很多致癌物數(shù)量和作用增加。三是環(huán)境變化,工業(yè)化、氣候變化、增加大氣、水和土壤的污染不少,環(huán)境性、職業(yè)性和醫(yī)源性癌時有發(fā)生。需按立體思維、網(wǎng)絡(luò)化方式去組織防癌力量。
當(dāng)前的戰(zhàn)略措施主要有5個:
1)開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層,把健康作為發(fā)展的要務(wù),落實(shí)民生經(jīng)濟(jì)。
2)建設(shè)文化強(qiáng)國,提高全民“健商”文化和健康素養(yǎng)是百年大計。
3)加快立法如初級衛(wèi)生保健法、營養(yǎng)改善法和控?zé)煼ā?
4)落實(shí)城鄉(xiāng)社會保障,把防癌戰(zhàn)略前移到社區(qū),與環(huán)保、社保、醫(yī)療衛(wèi)生等結(jié)合,成為防癌的堅強(qiáng)堡壘。
5)在傳染病報告網(wǎng)的基礎(chǔ)上,健全腫瘤發(fā)病、死亡報告制度。
在上述5個戰(zhàn)略基礎(chǔ)上,引進(jìn)新的管理理念。現(xiàn)代社會被稱為“M型”社會。即多因素、多層次、多指標(biāo)等。防治癌癥是復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程,“衛(wèi)生部門獨(dú)立行動無法切斷它的源頭”(WHO)。從生物、心理、社會諸多方面要在知識和行動上采取綜合措施。加拿大國家腫瘤研究所提出下列腫瘤研究的動力模型;以知識綜合為核心,多部門、多學(xué)科(如環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生物工程、健康傳播學(xué)、醫(yī)學(xué)地理學(xué)、健康行為學(xué)等)參與。分析發(fā)展基礎(chǔ)、干預(yù)和檢測,三個領(lǐng)域的協(xié)作。把研究結(jié)果應(yīng)用于行動。
面對人口老齡化,需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的投資觀念,引導(dǎo)人們投資健康,國人消費(fèi)性投資雖有所增加,但健康投資占消費(fèi)性投資的比例平均只占7%,而且多用于醫(yī)療藥品上,看病愿花錢,防病很吝嗇。目前,全國都在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型,應(yīng)加大第三產(chǎn)業(yè)的比重(健康產(chǎn)業(yè)屬于第三產(chǎn)業(yè))。有些發(fā)達(dá)國家健康投資占第三產(chǎn)業(yè)比例最大。美國有上萬種健康服務(wù)產(chǎn)業(yè),如素食店、藥膳食店、保健旅游、健身房等。為指導(dǎo)人們改變生活方式,民以食為天,食以安為先,研發(fā)食品中有害物質(zhì)的快速檢測法,使人們在市場購買到放心食品。
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傳奇控衛(wèi)
從工廠礦山等企業(yè)排出的“三廢”,污染江河湖泊,其中不乏鎘、鎳、鉻、苯、砷、乙烯、石棉等可能致癌。職業(yè)性和醫(yī)源性癌的誘發(fā)因素日新月異,給檢測帶來困難,需加強(qiáng)綜合研究,快速、準(zhǔn)確的測出和警示。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病防治法。更應(yīng)關(guān)注入住新居的室內(nèi)外環(huán)境。如油漆中含苯(致白血病),居室選址預(yù)測地基的氡氣(花崗巖產(chǎn)生的氡可致肺癌)和防潮防濕。綠色低碳經(jīng)濟(jì)要求加強(qiáng)防護(hù)大氣污染,可推廣無車日,走綠道。稅務(wù)部門可考慮增加煙酒稅,用增稅收入所得加大控?zé)熗度搿髅綀罂坏俏唇?jīng)科學(xué)證明的廣告(國外禁止刊登醫(yī)藥廣告)。傳媒更多推薦防病防癌,好人好事,提高全民健康素養(yǎng)和“健商”文化,上述任務(wù)任重而道遠(yuǎn)!
(梁浩材)