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第三節 社會行為心理與腫瘤

第三節 社會行為心理與腫瘤

與發病率有關行為的環境因素,以及與病死率有關的就醫行為,和醫療衛生服務的質量構成了“非人口因素”。這種分類由楊功煥倡導。因為人口老齡化約占死因20%左右。高糖高脂、吸煙酗酒、交通違章按本章上述分析,稱為“下游”因素,它受到社會經濟這些“上游”因素的影響,而且此影響很明顯,故本節冠以“社會”二字,一般書上只提行為和心理因素有別。比如貧窮國家的人民原來自種煙葉,用廢紙包切碎的煙葉造成紙煙,當他們經濟寬裕后,就購買廉價的紙煙,如經濟更富有可能會購買高價紙煙。同是吸煙行為,社會經濟影響非常直接。過去,行為心理學家比較忽視起點,或研究不深,看不到兩大因素相互作用和相互滲透,上海創辦癌癥俱樂部指導癌癥患者康復(包括初發、已復發和中晚期患者)提出“群體抗癌,超越生命”,每周舉辦一次,由患者現身說法,交流抗癌經驗,每年慶賀5年、10年、15年生存病友;經常舉辦文娛活動,如時裝表演、歌詠、舞蹈、游泳、琴棋比賽等多種活動;還開展綜合治療和體能鍛煉、心理咨詢等主動對抗癌癥。結果5年生存率從10%~17%上升到48%,10年生存率從4%~6%上升到12.4%(楊菊賢)。我國很多城市都按發達國家“知情同意”原則對待腫瘤病人,讓病人用積極心理應對挑戰,也取得良好效果。可是由于“文化差距”,我國大多數人談癌色變,對腫瘤病人采取不告知的保密態度,影響病人的治療和康復,這種差距應適應國際潮流改變觀念。通過中西醫康復健康管理,使人們建立腫瘤可防可治不可怕的理念,造就一批“抗癌明星”,甚至有人“終身帶癌”。美國報道有些癌癥病人從東部徒步走到西部,一方面募捐腫瘤防治經費;另一方面使其免疫力提高,有的人竟使癌癥好轉或者痊愈。哈佛大學研究,20~500個胸腺產生的T淋巴細胞,可消滅一個癌細胞,“安慰劑”的“心力”可激發人產生腦啡肽,提高自身的免疫力抗癌,認為自我心理因素是一種“抗癌源”。
非人口因素對腫瘤發病和死亡影響最大的是吸煙,其次為飲酒,第三為飲食,再者為體力活動,性行為和就醫行為。

1.吸煙

煙害不除,腫瘤不減。20世紀70年代,美國腫瘤協會(ACS)對100萬人隨訪6年,用3個隊列方法研究,分析吸煙支數與肺癌相對危險性關系,發現吸煙與肺癌成明顯的劑量反應關系,見表10-1。
表10-1 按吸煙支數與肺癌的相對危險性(以不吸為0或1)
同時,與Doll. R和Hill. AB研究34 000英國男醫師(見表10-1)和美國退伍軍人290 000人隨訪8.5年比較,認為吸煙者患肺癌較不吸煙者約高20倍。
可見,吸煙是肺癌的禍首。日本腫瘤研究所所長平山雄Hirayama報道,每日吸煙支數和肺癌標準化死亡率有明顯的劑量反應關系。丈夫吸煙,其妻子(被動吸煙)肺癌死亡率比丈夫不吸煙者高1倍。如妻子也吸煙,則妻子患肺癌更高1倍。嚴重吸煙者患肺癌可能性為不吸煙者的50倍。
吸煙是肺癌的禍首。一般來說,吸煙者患肺癌的危險是不吸煙者的10~12倍。中國2000年人口普查15歲以上吸煙者有3.5億人。較1996年增加3000萬人。要知道20世紀末,國外煙草經銷商耗盡心思推銷香煙,已被有科學知識的人們所抗拒。吸煙致死的控訴,日益增加。發展中國家一些人,竟受煙草公司轉型之害,以抽“洋煙”為榮。而我國一些政府官員為了GDP上升,滿足于煙稅收入而暗中支持吸煙,使近20年來控煙效果不明顯,更有甚者,男性醫務人員吸煙率竟為56.8%,教育水平中,城市高中、中專、大專以上文化程度的人,吸煙率逐步遞減。在吸煙上花費以國家干部、三資企業中最高。近30%的政府機關沒有規定禁煙,50%企業也沒有禁止規定。楊功煥呼吁:“中國男性使用煙草在全世界人群中最高流行水平,……由于吸煙流行高峰不足20年,健康危害高峰尚未到來。未來30年肺癌等疾病的死亡會繼續上升。其根據是美國肺癌死亡率上升在煙草法實施20~30年后出現,美國女性流行率高峰在20世紀50年代,男性肺癌死亡率高峰在80年代,女性高峰比男性晚20年,肺癌死亡率高峰約在2020年。國際癌癥研究所2009年《無煙政策效果評估報告》指出,無煙政策可以有效減少人群對環境煙草煙霧的暴露,減輕公眾疾病負擔,而且能優化室內空氣,并且得到了公眾的廣泛支持與服從。目前我國尚未制定國家級無煙政策,地方性控煙法規離完全無煙政策尚存一定距離,相關效果評估研究更為少見。

2.飲酒

酒是中國古代一大發明。據IARC報告,酒可致口、咽、喉、食管消化道和呼吸道腫瘤。中國有5億“酒民”,WHO認為中國人是喝酒的“重災區”。酒后駕車引起車翻人亡日益嚴重,一些官員借引進“項目”為名,大吃大喝,引起脂肪肝、肝硬化和肝癌。據報道,武漢市官員50%患脂肪肝。《紐約時報》出版一本書描述,亞洲人第一次飲酒有50%人會出現“乙醇潮熱反應”,即出現臉紅耳赤,體溫上升,心跳加快,其他種族的人飲酒后極少出現此癥狀。原因在于亞洲人有一種特殊基因,肝臟乙醛脫氫酶的活性不高,從而使乙醇在體內變成乙醛后,不能及時有效的變成醋酸酯。乙醛毒性為乙醇的30倍。微量乙醛在體內均可造成毒性反應,這是乙醇潮熱反應的一種。世界衛生組織公布,有害飲酒是全球四大健康危險因素之一,是60多種病傷的禍首,每年奪去250萬人的生命。美國自20世紀80年代以來,烈性酒消耗量開始低于低度酒。目前全球發達國家多數人以不飲烈性酒以保護健康。法國在20世紀90年代有幅漫畫寫道:“不要學中國人吸煙,不要學波蘭人酗酒”。5年后,吸煙者減少400萬人(法國有6000萬人口)。各國調查報道,飲烈性酒、酗酒者多為社會低階層,低文化水平者,而中國的城市和北方農村,肥胖者比例不斷增加,超重肥胖原因之一是飲酒量太多,特別以官員最嚴重。河南某地流行語:“當官不怕飲酒難,萬盞千杯只等閑”。中國電視中竟有幾十種酒廣告插入故事片中。難怪中國各種慢性非傳染病“井噴”地增加!把“酒文化”變成“丑文化”!

3.食物攝入

30年前Peto估計美國腫瘤的35%因食物中攝入肉類、脂肪過多所致。美國Haenszel和日本栗原Kurihara研究日本移民到美國夏威夷后,原在日本高發的胃癌經過三代人,其死亡率接近美國本土白人。同樣,原在日本低發的腸癌,經過三代人,其死亡率也接近美國本土白人。可見,西方化飲食可使胃癌死亡率下降,也使腸癌死亡率上升。平山雄認為日本胃癌死亡率從1955年開始下降,除了與飲食內容有密切關系外,還與社會經濟和教育水平有關。
在中國東部中部的人們幾乎每天吃蔬菜,但吃水果相對較少,奶及奶制品攝入更少。70%的人幾乎沒有吃奶及奶制品,40%的人幾乎沒有攝入雞鴨魚蝦,同時,每周有5~7天攝入熏制食品,農村人口比例更高。在北方如東北、西北,人們蔬菜食用少,以吃牛羊肉為主。就整體人口說,吃蔬菜水果量仍感不足。西方飲食產生過量的損害健康的自由基,新鮮蔬菜和水果含抗氧化物,可制止自由基對健康的損害。故蔬菜和水果可稱“抗氧化物”,“抗老化物”或“抗癌物”。我國吃奶及奶制品僅為發達國家的1/8~1/10,蛋白質類食品主要是豬牛羊肉(紅肉),吃雞鴨魚蝦(白肉)較少,整體人口吃豆、乳制品不足。農民攝入魚蝦、水果、肉類、奶和豆制品明顯低于城市人,城市人食用內臟食品高于農村,農村人食用熏制品高于城市。
從上述情況看出,我國城市肺癌、腸癌和乳癌高,農村胃食管和宮頸癌高均與飲食不平衡有密切關系。WHO報告改變不良生活方式,4年后可使癌癥發病率減少1/3,熏制食品可能致癌都應避免食用。

4.體育運動

WHO報道,每年全球約有200萬人死于沒有參加足夠的運動。威脅人類健康和生命的十大主要因素中,久坐生活(sedentary living)是其中之一。循證醫學研究發現,癌癥、心腦血管病、糖尿病、肥胖病、慢性支氣管炎以及抑郁、骨質疏松、老年性癡呆,都與運動不足有關。現代化生活,人們存在運動過少的習慣(坐車多,看電視電腦多,走路少,運動少等)。據Lancet雜志2012年7月18日報道,每年有500萬人死于久坐少動(久坐少動可引起6%的冠心病,7%的2型糖尿病,10%的乳腺癌和結腸癌)。醫學專家提出口號“Let's move(讓我們動起來)”。建議人們每天至少有30分鐘運動,每天不要超過3.5小時看電視電腦,多爬樓梯,少乘電梯,多乘公交車,到目的地前后一個站下車,步行上下班等。運動使人骨骼、肌肉、關節功能不至于過早退化。還能改善心腦血管的功能,協調神經系統功能,增強機體對內源外源刺激的免疫、抵抗力,少生病或不生病。機體免疫狀態與腫瘤發生有密切關系,免疫功能正常,則T淋巴細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)、淋巴因子活化殺傷細胞(LAK細胞)等能夠識別和消滅抗原性發生改變的突變細胞,防止腫瘤的發生,這就是免疫監視功能。此功能缺陷或受損減弱,可發生腫瘤。故運動為免疫預防腫瘤提供可能性,運動是防癌防老、延年益壽、健腦益智,減壓放松的法寶。我國應把全民健身運動與營養改善和慢病預防結合起來。讓體育運動在行為革命中起著積極作用。

5.性行為

自20世紀70年代后,女性宮頸癌從癌癥發病率的第3位下降到2004—2005年的第9位,說明農民知識水平有所提高、篩查得到普及。但是必須指出女性宮頸癌發病率西部地區高于東部地區,部分年齡組城市略高于農村,山區高于平原,提示篩查不能放松。個別城市個別年齡組婦女,性行為混亂、性衛生不良和宮頸糜爛發現晚,急需普及健康教育。健全農村婦聯網絡,提高婦女自我保健意識,普及社會保險(少付檢查費)等。使我國宮頸癌死亡率不至于比眾多發展中國家還高。

6.零級預防(政府行為)

我國流行病學專家曾光提出:適應全球防病新趨勢,須把傳統的“三級預防”關口前移,稱“零級預防”,強調政府行為在預防工作中的核心作用。筆者認同此觀念,并建議把“零級”改為“特級”預防,更加重視社會因素的決定作用,曾光舉例說,如歐洲發生瘋牛病,政府可禁止進口流行地區的牛骨粉作飼料,把病原體擋在國門之外。又如上海市1988年甲肝大流行,是由于沒有取締毛蚶進入市場(上海有不少人有生吃毛蚶習慣),而阻斷帶甲肝病毒的毛蚶進入市場后,甲肝流行得以控制。國際經驗提示,政府提高煙草價格將減少人們的煙草消費,可降低吸煙率,減少煙草致病危害。據研究:當煙草價格提高10%,中低收入國家煙草需求可減少8%,高收入國家也可減少煙草需求4%。上述例子中,政府行為主要是立法和經濟手段,還可以用行政、教育和咨詢等手段。如哈爾濱市頒布保護被動吸煙者(吸二手煙)權利的條例,在公共場所被動吸煙者可勸告吸煙者離開現場,保護被動吸煙者的權益。上述一切都屬零級(特級)預防行為。WHO認為,對慢性非傳染性疾病來說(慢病),一級預防優于二級預防;全人群策略優于高危人群策略;整合的危險因素管理優于單個危險因素的干預。可以認為:零級(特級)預防也優于一、二和三級預防。但不否定一、二、三級預防的必要性。呼吸道腫瘤一級預防除制訂控煙政策外,還須制訂防止環境污染的低碳政策,減少空氣中的汽車廢氣和工業廢氣,防止輻射,如核電污染更應嚴格。改變生活方式和行為主要是社會性行為,如我國有人以敬煙為尊重別人,以大吃大喝為隆重接待,造成慢性非傳染性疾病攀升不下。故須努力提高全民健康素養,普及少鹽少糖少脂飲食,不但利于預防胃腸道腫瘤,也利于預防高血壓、糖尿病和肥胖病,統稱為整合危險因素。政府應擴大社保醫保范圍,如接種乙肝疫苗及普查婦女宮頸細胞等,有些地方還可免費治療兒童白血病。“肝炎大國”名聲不雅,對慢性肝炎和HBsAg陽性者應密切隨訪和治療。由于科技和社會進步,新的食品(還有產品、用品等)層出不窮(如轉基因)。民以食為天,食以安為先。人們對食品安全特別關心和揪心,增加監管壓力,政府調節行為也應與時俱進,不斷強化、更新、改進。科學研究更加迫切,如快速精確測定方法的研究。食品衛生法須嚴格執行。以防霉去毒等為重點,監管食品生產、流通和供銷各環節,防止化學、生物致癌物進入體內。職業病防治法也應嚴格執行,重點預防芳香胺、多環芳烴和亞硝胺等致癌物進入體內強化。康復預防可提高生存率、降低死亡率和提高生存質量,也應有社會政策的支持。
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